实践技能培训

乡村医师学历补偿教育实践技能训练，内容：参考实践试验的实施要求进行项目训练，1 .血压(间接测定法)2.眼(眼球运动，光反射)3.表面淋巴结，颈部(甲状腺触诊，气管触诊)4.外周血管检查5 .胸部视诊6 .胸(肺)部触诊7 .胸(肺)部触诊8 .胸部(肺) 听诊9 .心脏视诊10 .心脏触诊11 .心脏间接叩诊12 .心脏听诊13 .腹部视诊14 .腹部触诊15 .肝脏触诊16 .腹部叩诊17 .腹部听诊18 .深度、 浅反射19 .脑膜刺激症20 .锥体束病理反射21 .吸氧术22 .电动吸痰术23 .人工呼吸24 .胸膜腔穿刺术25 .腹腔穿刺术26 .腰椎穿刺术27 .骨髓穿刺术28 .手术区消毒29 .净化伤口换药30 .无菌手套31 .隔离服32 .穿手术服， 摘除33 .胃管插入34 .导尿术35 .开放性伤口止血绷带36 .脊柱损伤的搬运37 .胸外心脏压迫38 .简易呼吸器的使用39 .三腔二囊管40 .止血法外科手术的基本操作(切开、止血、缝合、结和拔线) 41 .静脉穿刺术42 .骨折现场急救固定技术43 .清创术44 .气管插管术、血压(间接测定法) 6点，(1)血压计检查首先检查水银柱是否在“0”点。 (2)肘部位置正确(1点)肘部与心脏处于同一水平。 (3)血压计袖带结扎部位准确，紧张度适中(1分钟)。 气袖与皮肤均匀紧贴，缠绕在上臂上，其下缘在肘窝上约23cm，位于上臂动脉表面。(4)听诊器胸部的设置部位正确(1点)胸部位于肱动脉搏动部。 (5)测量过程流畅，读取值正确的(2点)向空气袖中注入空气，边注入空气边听诊，上臂动脉搏动音消失，水银柱再上升2030mmHg后，缓慢流动空气，用双眼观察水银柱，听诊和从水银柱的位置读取血压值。 考官可以再测一次，知道考生的血压测定值是否正确。2.眼(眼球运动，对光反射) (6点)、(1)眼球运动检查方法检查者提示用指尖在被检查者眼前3040cm，不要移动患者的头部，眼球沿着对象物的方向移动，一般按照左、左上、左下、右、右上、右下的6个方向的顺序进行。2)光反射(间接、直接)检查方法光反射将光源直接照射到被检查者的瞳孔，观察瞳孔的变化。 间接反射光是指一旦受到光照射，瞳孔就会再次缩小，使光分离，瞳孔扩大。 间接反射光进行检查时，为了不让光照射到想要检查的眼睛上，必须用一只手遮挡光并反射直接光。 (3)眼球震颤检查方法指示受试者头部不能正确移动，眼球沿医师手指方向垂直水平运动数次，观察眼球是否有规律的快速往复运动。 a浅表淋巴结b颈部(甲状腺气管触诊)，A(1)颈部淋巴结检查时，向受检者倾斜头部，放松肌肉，有利于触诊。 医生手指紧贴检查部位，以浅和深触诊，一般顺序为耳前、耳后、乳突区、枕下区、颈后三角、颈前三角。(2)腋窝淋巴结检查时，检查者必须单手将被检查者的前臂稍向外展开，右手触诊被检查者的左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，腋窝的两侧从浅到腋窝顶部进行深度检查。(3)锁骨上淋巴结检查是受试者取座位或仰卧位，头部稍稍向前弯曲，检查者左手接触患者右侧，右手接触患者左侧，从浅部接触锁骨后深部。 (4)腹股沟淋巴结检查受试者平卧，检查者站在受试者右侧，右手手指对齐，指腹触及腹股沟，浅及深折动触及腹股沟韧带下水平组淋巴结，触及腹股沟大隐静脉垂直组淋巴结。 左右腹股沟的比较检查。 (5)接触淋巴结时，可表现部位、大小、质感、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等8项。、B(1)甲状腺触诊法检查甲状腺时，必须要求下咽动作，甲状腺通过筋膜组织与气管相连，因此随着下咽动作而上下移动。 甲状腺峡部触诊：检查者站在检查者面前，用拇指从胸骨向上触摸，触摸气管前软组织，判断腺体的增大和有无肿瘤。甲状腺侧叶触诊：一只拇指按压在一只甲状软骨上，气管被按压在另一侧，另一只手指、中指在另一侧胸锁乳突肌后缘向前按压甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受试者可以配合吞咽动作反复检查，接触被按压的甲状腺。 用同样的方法检查另一片叶子的甲状腺。 注意前位检查中，检查者的拇指要交叉检查对方，即右拇指要交叉检查左侧，左拇指要交叉检查右侧。后触诊：受试者取座位，受试者站在受试者后面，一只手、中指压在一叶甲状软骨上，气管压在另一侧，另一只手的拇指压在对侧胸锁乳突肌的后缘，中指触在其前缘。 配合吞咽动作，重复检查。 用同样的方法检查对侧甲状腺。(2)甲状腺肿大的程度、对称性、硬度、表面光滑、有无结节、压痛等。 (3)气管检查方法检查时让受试者取舒适的座位和仰卧位，颈部位于自然正中位置，检查者将指示和手指分别放置在两侧胸锁关节上，中指放置在气管上，观察中指是指示和手指的中间还是中指位于气管和两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧的间隙是否较大等来判断气管有无偏移.4.外周血管检查、水冲击、枪击声、毛细血管搏动特征统称为外周血管征象，是由于脉动差的增大，主要见于严重的主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。 (1)脉搏检查者将指示、中指、手指腹放入受试者的手腕桡动脉中，感知每分钟的搏动次数及其规律。(2)毛细血管的搏动特征和水脉冲法正确；(细血管的搏动特征：用手指轻轻按压被检者的指甲前端，或者用玻璃片轻轻按压被检者的嘴唇粘膜，局部变白，规则的红和白交替变化就是毛细血管的搏动特征。 水冲击：检查方法握住受试者手腕掌面，指示、中指、手指腹接触桡动脉，将前臂抬高至高于头部，有水冲击者能明显感受到水冲击般的脉搏。 (3)射击声检查，操作正确的枪击声：股动脉搏动，听诊器胸部可闻及与心率一致的短音。 (1)胸部体表的主要骨骼标识(肋骨角、剑突、胸骨角、肋间隙)、主要的垂直标识线(锁骨中线、肋前线、肩胛骨线)以及主要的自然陷窝(锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝) (2)诊断胸廓形状等内容中，可以举出桶状胸、扁平胸、肋间隙是否充满、乳房是否对称、脊柱形态等。 注意胸壁皮肤、浅静脉。 (3)视诊呼吸运动的主要内容时，呼吸频率、呼吸节奏者、6 .胸(肺)部触诊、(1)胸部(轮廓)扩张度双手触诊方法前胸廓扩张度的测定：将双手放置在被检者胸廓下方的前侧部，将左右拇指分别沿两侧的肋缘指向剑突，将拇指尖放置在前正中线的两侧对称部， 将双手的手掌和伸展的手指放在前侧胸壁上(或者也可以测量后胸廓扩张度，将双手放在受检者的背部，放置在第10肋骨水平。 对受试者深呼吸，观察双手感受到胸廓的活动度。(2)声音震颤触诊法检查者将左右手掌的尺寸侧缘轻轻放置在被检查者的两侧胸壁的对称部位，然后指示被检查者以相同程度的强度重复“yi”的长音。 自上而下，自内而外，两侧相应部位双手感到声震战异同增强减弱。 (3)胸膜摩擦感操作方法。操作手法与胸廓触诊，部位常见于胸廓的下前侧部，被试验者呼吸或吸气时可以触摸。7 .胸(肺)部叩诊，(1)间接叩诊：教材p31以左中指的第一、第二节为叩诊板指，与叩诊部位表面平坦紧贴，右手中指以右腕关节和掌关节叩诊左手中指的第二指骨前端或第一、第二之间的指关节。，(2)直接探测手指的方法正确的检查者在中指的掌侧，或者合起手指用指尖敲击被检查者的胸壁。 (3)肺下界移动度教材P31患者平静呼吸时，检查者在被检查者的肩胛线之前敲打肺下界的位置，然后，一边对被检查者深呼吸，一边沿着该线继续探查，从无声变成浊音时，是肩胛线上的肺下界的最低点。患者恢复平静呼吸时，深呼吸停止呼吸，自上而下叩诊直到无声音变成浊音为止，均为肩胛骨上肺下界的最高点。 从最高点到最低点的距离(68cm )可以说明肺下界的迁移率。8.胸部(肺)听诊、(1)听诊方法、顺序听诊的顺序一般从肺尖开始，从上下分别检查前胸部、侧胸部、背部，在上下、左右对称部位进行比较。 (2)肺部听诊的四个主要声音名称可表现为正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。 教材P32、乳房、(1)视诊观察对称性、乳房表面状况(肤色、浅静脉、有无红肿等)以及乳头(位置、大小、对称性、有无跌倒、有无内脏)。 (2)触诊1 .体位2 .方法3 .程序，心脏泵血，心脏，9 .心脏视诊，(1)心脏视诊方法受检者仰卧位露出胸部，检查者在其右侧。 首先检查者的视线与被检查者的胸廓高度相同，观察心前区有无隆起和异常搏动。 并且视线高于胸廓，全面观察心前区。(2)观察心前区隆起和凹陷、心尖搏动、心前区异常搏动3个主要内容，可指出其部位：左侧第5肋间锁骨中线内0.51cm。 10 .心脏触诊(7分)、(1)触诊手法正确(3分)将检查者的右手掌放在被检查者的心前区开始触诊(1分)。 此后，逐渐将掌尺侧的小鱼时、指示、中指、环合在一起，触诊其指腹(1分钟)。 触诊时手掌按压力适当(1分钟)。(2)心尖搏动区(单一指示可以指腹)确认心尖搏动，可以表现有搏动的体表位置(2点)。 (3)触诊振动战、心包摩擦感(2点)振动战：将手掌或掌尺侧的小鱼时的皮肤平放在前区的各部位，知道有无微小的振动感(1分钟)。 心包摩擦感：用上述触诊手法触诊心前区胸骨左缘第4肋间。 讲述满足触诊条件(前倾位、收缩期、呼吸结束、停止呼吸(1点)。 11 .心脏间接探查(7分)、(1)探查手法、姿势正确(2分)左手中指作为探查板指，平放在心前区的预定探查部位。 或者被检查者取座位时，板指和肋之间垂直，被检查者平卧时，板指和肋之间平行。 (2)心脏探查顺序正确(2点)首先敲打左边界，敲打右边界，从下向上，从外向内。 在左侧心尖搏动外的23cm处开始打诊，肋间逐个向上，到达第2肋间(1分钟)。 右界叩诊首先敲出肝上界，在其上肋间从外向内，每肋间向上叩诊，直至第2肋间(1分钟)。(3)敲出正常的心浊音界，可以在胸廓体表面测量心浊音界(3点)。 叩诊手法是同样的，从左侧心尖搏动外的2-3cm开始叩诊，从外向的内听和清浊时做标记，测定距胸骨的中心线的垂直距离，再将肋间一个一个地叩诊到第二肋间，连接其标记点。 右侧方法相同，连接心浊音界的标记点。正常人心相对浊音界：右界(cm )肋间左界(cm )2- 3ii2- 32-3 iii 3.5-4.53-4 I V5-6 V7-9，(左锁骨中线距胸骨中线8-10cm )，评分方法：方法和结果正确(3分)。 方法和结果基本正确(两点)。 方法和结果基本正确，心浊音界不正确(1分)。，12 .心脏听诊(7点)，(1)能够正确指出心脏瓣膜各听诊区(3点)的二尖瓣区：左锁骨中线内侧第5肋间肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣第2听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣区：胸骨体下端近剑突、胸骨体下端近剑突、心二尖瓣区至肺动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区逆时针方向或倒8字。 (3)可表现心脏听诊的主要内容(2点)。 心率、心率、正常心音、心音变化、心脏杂音、心包摩擦音等。 教材P35，腹部，13 .腹部视诊(教材P37 )，(1)腹部的体表标记：肋弓下缘、腹上角、腹线、腹直肌外缘、髂前棘、腹股沟、脐)和区分(4区法，9区法)被正确地表现出来，可以腹部指示的6个体的表标记的1点，35点。 可表现4区法、9区法两种区分法的得分1分，只能得到1个区分法。，(2)视诊方法正确(教材P38) 受试者仰面仰面，充分暴露饱腹，双脚弯曲，请受试者放松腹肌，检查者在右侧。 检查者的视线与被检查者的腹平面为同一水平，从侧面切线方向进行观察。 视线从上向下可以看到全腹。 (3)可以表现视诊的主要内容。 腹部外形、隆起、凹陷、腹壁静脉呼吸运动、胃肠型和蠕动波、皮疹、色素等14 .腹部触诊(教材p9)、(1)浅部触诊手法、顺序正确检查者站在被检查者的右侧，前臂与腹部表面处于同一水平，首先全掌放置在腹壁上，使患者适应一段时间，感到腹壁紧张后，以柔软的动作开始触诊。 (一分)。 从左下腹部逆时针触诊，触诊时必须对准手指，避免用指尖触碰腹壁(1分钟)。 检查各区域后，检查者的手不得从腹壁抬起离开，停留在腹壁整体移动(1点)。(2)在以下项目触诊中的操作方法正确。 腹部异常肿瘤触诊：接触异常肿瘤时，要注意位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。 腹壁紧张度：手热，指甲短，站在右侧，手掌整体放在腹壁使患者适应一段时间，感觉腹肌紧张度。 压痛和反跳痛：检查者用手触诊受试者腹部出现压痛后，手指可以在原处停留一段时间，使压痛的感觉稳定，然后立即抬起手离开腹壁，受试者感到腹痛急剧恶化。 15 .肝脾触诊(教材P40 )、(1)肝脏触诊体位，右侧站立单手触诊：检查者将右手手指放在一起，伸展手指关节，与肋缘大致平行地放置在被检查者的右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。 深吸气深压，深吸气迎接。 通过这样的反复，手指离开腹壁，直到接触到肝脏边缘和肋缘，都不能慢慢地向肝脏边缘滑动。 双手触诊：检查者的右手位置与单手触诊法相同，左手支撑被检查者的右腰，拇指向肋部扩展，触诊时向上推左手。 肝上下径测量：右锁骨中线自上而下叩诊，诊断由无声变浊的肝上界。(2)脾脏触诊(教材P41 )体位平卧位，检查者用左手绕腹前方，将手掌放在左腰部的第710肋上，试着从后向前抬脾，右手的手掌放在上腹部，与肋弓大致垂直，配合呼吸用弯曲手指的力按压腹壁接触脾缘。 平卧位未触及脾脏时，指示受检者右侧卧位、右下肢伸展、左下肢弯曲，此时使用双手触诊法。临床上常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，轻度肿大超过2cm脐平线以上，中度肿大超过脐水平线或前正中线高