ESCESA-2014非心脏手术指南-心血管评估和管理

ESC/ESA2014非心脏手术指南-心血管评估和管理,湖北医药学院心脏病研究中心东风总医院心脏中心,一、流行病学,非心脏手术并发症率每年总体约7%-11%，死亡率0.8%-1.5%其中心脏并发症占42%,围术期心脏事件最基本的诱因是什么？,20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡,麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量：本可松手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染,手术对心脏的影响,二、临床术前心脏风险评估,非心脏手术术前评估7步骤七步评估法,临床术前心脏风险评估-步骤一,应该评估外科手术的紧迫性，在急诊手术中，无允许进一步心脏检查及治疗；急诊手术，接受内科会诊给予围手术期药物治疗建议，监测心脏事件以及延续既往心血管药物治疗；非紧急手术，进行步骤二,临床术前心脏风险评估-步骤二,患者有不稳定的心脏情况吗？不稳定性心绞痛急性心力衰竭严重的心律失常有症状的心脏瓣膜病近期心肌梗死（30天内）和残存有心肌缺血取消或者延期外科手术，手术前给予适当治疗，并共同商讨治疗方案。,临床术前心脏风险评估-步骤三,术后30天内不良心脏事件（心源性猝死或心肌梗死）的外科风险评估，低风险直接手术，中、高风险需再评估,临床术前心脏风险评估-步骤四,中等或者良好活动耐力（4METS）预后良好，进行手术是恰当的，已知冠心病或者心肌缺血的患者，可以考虑术前启动小剂量B受体阻滞剂的滴定治疗，当活动耐力较差（4METs）进入步骤五,临床术前心脏风险评估-步骤五,进一步评估外科手术风险中等手术风险的患者能够接受手术当患者有一项或更多的危险因素，推荐在围手术期监测心电图变化，心力衰竭的患者，推荐静息心脏超声或BNP检测。有危险因素的患者，可能需负荷影像学检查。已知的冠心病患者，可考虑术前启动小剂量受体阻滞剂的滴定治疗。已知的收缩性心力衰竭患者应给予足量ACEI或ARB、盐皮质激素受体拮抗剂、受体阻滞剂。行血管外科手术的患者，应给予他汀治疗。支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS4周DES术后3-12月）,临床术前心脏风险评估-步骤六,预计高风险手术的患者，推荐进一步检查评估，检查取决于危险因素。,围手术期监测心电图变化、使用心脏超声和/或BNP评估左室功能阿司匹林、ACEI、受体阻滞剂和他汀同步骤五两个以上临床危险因素的患者推荐无创影像学检查,无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺血（提示有1或2根血管病变）的患者，能够继续接受择期手术。通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心肌缺血患者，推荐给予个体化围手术期管理。、相对预计的不良后果，这类患者需权衡外科手术的潜在获益。需对药物治疗和/或冠脉再血运重建的效果仔细评估,临床术前心脏风险评估-步骤七,对于介入治疗，需要考虑抗血小板治疗对手术操作的干扰1、PTCA术后2周可进行非心脏手术2、裸支架术后4周可进行非心脏手术3、老一代DES介入治疗12月后进行非心脏手术，新一代DES介入治疗6月后可进行非心脏手术,临床术前心脏风险评估-步骤七,三、外科手术类型,每个手术的个体差异性导致评估的难度增加，当考虑通过血管内或微创内镜治疗代替传统的开腹手术时，需权衡围手术期并发症减少的获益与中长期手术疗效之间的利弊,四、术前评估-风险指数,手术心脏风险预测指数（Lee指数）严重围术期心脏事件6大危险因素：IHD病史，脑血管病史，心衰，糖尿病，肾功受损，高危手术类型各1分,总分0123事件率0.40.9711%,EurHeartJ2009.30:2769,四、术前评估-生物标志物的应用,四、术前评估-心电图检查,主要目的是评价三项心血管风险标志物：左室功能、心肌缺血程度和心脏瓣膜异常情况,四、术前评估-左室功能和缺血性心脏病的无创检查,四、术前评估-冠脉造影,五、降低心血管风险策略-受体阻滞剂,绝大部分PAD患者需应用他汀类药物，开放性血管手术或者血管内介入手术，他汀继续使用至术后。至少在术前2周启动他汀治疗，并延续至术后至少2月。,五、降低心血管风险策略-他汀,五、降低心血管风险策略-血管紧张素转化酶抑制剂,钙通道拮抗剂：用于不能耐受阻滞剂的患者以及血管痉挛性心绞痛患者2受体激动剂：非心脏手术的患者避免应用利尿剂：继续使用，根据心功能以及血容量电解质调整剂量,五、降低心血管风险策略,五、降低心血管风险策略-抗血小板,一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期猝死，但对心梗或死亡无效。另一项试验发现小剂量阿司匹林比大剂量组死亡、心梗和卒中减少。Robless荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病患者严重血管事件和血管源性死亡率。Burger等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林可能增加死亡风险，或者其后果与停用阿司匹林的心血管风险相似的情况下才需停用阿司匹林。41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，但不会导致更严重的出血并发症。冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会使严重不良心血管事件的风险增高3倍。,五、降低心血管风险策略-抗凝,抗凝治疗会增加费心脏手术的出血风险。评估抗凝治疗获益与出血风险，血栓风险低危患者应停用抗凝药物。,五、降低心血管风险策略-血运重建,常规预防性冠脉造影和血运重建治疗对于减少非心脏手术患者冠状动脉风险的作用尚不确定,五、降低心血管风险策略-血运重建,PCI术后患者在后续的非心脏手术中、术后可能有更高的心血管事件风险,六、特殊疾病-心力衰竭,六、特殊疾病-高血压,六、特殊疾病-瓣膜性心脏病,六、特殊疾病-心律失常,