crrt在临床的应用.ppt

1,CRRT在临床上的应用,首都医科大学附属北京朝阳医院外科加强医疗病房陈惠德,2,CRRT的概念,Continuous-连续的,不间断的Renal-肾脏的Replacement-替代Therapy-疗法,治疗连续肾脏功能替代疗法,3,ContinuousRenalReplacementTherapy包括一系列的连续性血液净化疗法，目前全世界有30的危重病患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。CRRT与IHD是不同的.CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，有效地维持机体内环境稳定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。,8,000,4,00018,000,80,000,4,000,2,000,4,CRRT的基本作用方式,患者动脉/静脉患者静脉血液过滤器滤出液透析液,5,CRRT的概念,CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；,6,CRRT的概念,连续不断的进行调节，并维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离溶质的平衡。清除部分对身体有害的物质，并替代部分肾脏功能，进行体外血液净化治疗.有利于改善营养、清除细胞因子，从而改善ARF及危重患者的预后。,7,CRRT在中国的发展,手工实施CRRT近20年的应用历史;在90%的肾科应用;使用单泵或双泵操作者劳动强度大;控制液体平衡难度大，治疗效果难以保证CRRT机器34年的应用史局限在极少的较大型医院;(机器多在肾科使用)使用率较低缺乏现代CRRT知识和概念;CRRT的临床应用处于扩展阶段,8,CRRT的基本作用原理,透析-弥散基础上清除溶质滤过-对流基础上清除溶质与水分吸附-炎性介质、内毒素,9,弥散,弥散是溶质通过半透膜的一种方式。根据在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势的原理。主要驱动力是浓度差。,10,11,对流,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压(TMP)差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,12,TMP,13,跨膜压（TMP),跨膜压是滤器膜内外压力差。TMP=,动脉压+静脉压,2,P胶体,透析液入口压+出口压,2,动脉压,静脉压,透析液入口压,出口压,超滤液压力,14,CRRT物质清除的原理,小分子物质(mw50,000)的物质，必须通过滤过和吸附的方法清除。,CRRT物质清除的原理,16,CRRT的作用方式,由于血液过滤/透析系统及其附加装置的不同将CRRT分为SCUF,CVVH,CVVHDCVVHDF等，这些方式统称为CRRT。各种方式主要差别在于控制血流量和超滤的方式。,17,CRRT的分类,SCUF缓慢连续超滤CAVH连续动静脉血液滤过CVVH连续静静脉血液滤过HVHF高容量血液滤过CAVHD连续动静脉血液透析CVVHD连续静静脉血液透析CVVHFD连续静静脉高通量透析CAVHDF连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF连续静静脉血液透析滤过,18,CRRT的分类比较,CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率)CVVH,CVVHD,CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环,19,CAVHDF,CVVHDF,弥散,对流,CVVH,20,CRRT的功能,1.有效地恢复及维持体液平衡2.及时清除代谢废物及部分药物3.彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；4.较好地清除机体炎性介质；5.有利于给予营养支持；,21,持续血液滤过技术的原理,持续血液滤过技术是利用人体血管（动-静脉、血泵）之间的压力差作为体外循环的驱动压；以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质。可以持续的，稳定的在病人的床边进行。,22,缓慢对流,超滤率50mmHg,置换液,前置换与后置换的区别,主要的区别是在于对于滤器的保护和对溶质的清除率多少的影响。,31,连续静静脉血液滤过,滤过器超滤率10ml/min(15L/天)需要血泵需要置换液,CVVH,32,CAVHCVVH比较,用静脉静脉建立血管通路避免动脉穿刺带来的各种并发症用血泵驱动体外血液循环可以使操作标准化，血流量控制精确而平稳,33,CVVH的适应症,患者在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，但又同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡的情况：1、心输出量低，又有尿毒症，或急性肾衰合并心功能不全。2、利尿无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出CAVH效果的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，肾移植术后功能延迟恢复的情况。3、肾功能不全同时需要大量血液制品和静脉营养以提供支持的病人，如大手术后，严重创伤后等情况。,34,CVVH的优缺点,CVVH时，每小时可控制性的从病人身体中滤出一定量的液体,并大部分被置换液置换。达到对溶质的连续性清除并可保证为机体提供营养支持。需要血泵作为动力支持，操作比较复杂，置换液的需要量也比较大，需要一定的技术力量。,35,连续静静脉血液透析,低通透透析膜,超滤率为0,没有置换液,至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min）,CVVHD,36,连续血液透析的原理,连续血液透析依然是利用人体血管之间的压力差，或血泵驱动体外血液循环。溶质的运转主要是依赖于弥散及少量的对流。透析液的流量越大溶质的清除率越高。实际上临床应用透析液的流量很少超过30ml/min。,37,CVVHD的特点,可以弥补CVVH对氮质血症清除不足的缺点。能更多地清除小分子物质，有利于维持血浆BUN在较低的水平。每小时平衡液量减少。不需要补充置换液。但不能有效的清除水分。,38,CVVHD的适应症,间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。需要肾脏替代治疗的情况：心输出量低的患者高分解代谢的患者，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术，严重创伤后做过血管重建手术的患者，限制了动脉通路的选择。利尿剂无效而又高氮质血症的病人，如烧伤，心脏搭桥术后。,39,连续静静脉血液透析滤过,高通透透析/滤过膜,超滤率10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量=50-150ml/min）,需要超滤泵,需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）,CVVHDF,40,CVVHDF的特点,在CVVH的基础上发展起来的，但弥补了CVVH对氮质清除不足的缺点。其溶质转运机制已非单纯对流，而且还有弥散。增加了小分子物质的清除率，还有效的得清除中大分子物质。可以清除机体过多的水分。操作较为复杂。,41,CRRT作用方式的转换,SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF,+置换液,+血泵,+血泵,+血泵,-置换液+透析液,-置换液+透析液,+置换液,+置换液,超滤率上升,溶质清除上升超滤率上升,溶质清除上升超滤率下降,溶质清除上升超滤率最大,42,高容量血液滤过,1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物的血液动力学。将Sepsis动物的超滤液注入健康猪体内，能复制出与内毒素败血症相似的血液动力学变化。,HighVolumeHemofilatration(HVHF),43,高容量血液滤过HVHF,超滤量大于75升/天或大于3升/小时的血液滤过才能称为HVHF。目的更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。RoncoC.高分解代谢；急性肝衰、肝性脑病,急性呼吸窘迫综合征（ARDS)；乳酸性酸中毒；感染中毒性休克；开颅术后脑水肿合并急性肾衰搭桥术后心衰合并急性肾衰；急性坏死性胰腺炎；部分药物、食物中毒；多脏器功能不全综合征（MODS)；,用于ICU内各种原因引起的危重病症的辅助治疗,58,CRRT存在的问题,血管通路问题如局部循环受损，出血，可能造成血管内容量减少。,59,CRRT的临床应用,CRRT主要用于治疗急性肾脏功能衰竭(AcuteRenalFailure，ARF)的危重患者，及用于预防ARF的发生。CRRT还可用于治疗肾性、或其他原因引起的顽固性水肿，部分药物、食物中毒，移植手术后及MODS引起ARF的辅助治疗。,60,急性肾脏功能衰AcuteRenalFailure，ARF,是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危患者生命的严重代谢紊乱的综合征之一ARF可由于容量负荷过多，可直接导致患者死于脑水肿或肺水肿。也可以由于代谢紊乱死于高钾血症。近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者的比例上升。,61,ARF的诱因,缺氧：局部或全身血流量减少，血容量下降或血管痉挛肾血管梗阻：肾前性或肾后性，肿物阻塞或创伤阻断中毒：肾脏毒性物质-内源性或外源性，药物或食物，严重感染（内毒素攻击导致炎性介质释放）上述原因肾脏细胞受损肾脏细胞坏死肾功能丧失,62,ARF的诱因,继发性急性肾脏功能衰竭见于：严重的创伤、烧伤、及大手术后，创伤失血性休克、感染中毒性休克、心源性肺水肿，成人呼吸窘迫综合症(ARDS)，DIC、严重溶血反应、挤压综合症、急性重症胰腺炎、多脏器功能障碍综合症等。,63,危重病症伴ARF的发生,危重病症:(SIRS)/系统炎症反应综合症(SIRS)+,休克,多器官衰竭(MODS),感染,/ARF,急性肾脏缺血/中毒,大手术、严重创伤,大量静脉输液/高分解代谢,组织水肿,非感染性全身炎性反应,sepsis,毛细血管通透性改变血管内容量下降,64,危重病症伴ARF的病生理机制,大手术、急性创伤、大出血,全身/肾脏缺血,肾血流及调节机制变化,烧伤、败血症、感染、非炎性反应、急性坏死性胰腺炎,全身/局部严重炎性反应,内毒素/炎性介质释放,肾缺血、肾中毒,肾小管、肾小球坏死,体内环境失调,65,ARF的病理生理,心血管不稳定高血压、心功能不全严重容量负荷过度肺水肿，脑水肿高分解代谢高氮质血症，高血钾症,66,危重病症伴ARF的病理变化,1.血流动力学不稳定；危重病引起失血、补液导致全身血容量及血压变化内毒素、细胞因子、炎性介质、血管调节类激素的释放血管收缩各器官组织供血不足低血压、机体重要器官缺血。2.释放各种炎性介质及细胞因子；机体自我保护与调节反应,67,3.物质代谢失调；危重病症引起高分解代谢，加上进食量少负氮平衡，肾脏排泄障碍。4.水、电解质平衡失调；5.机体代谢废物堆积；6.酸碱平衡失调。ARF少尿、无尿排泄、重吸收及调节功能失衡,68,ARF的临床特点,1.血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗2.少尿或无尿，需要缓解容量超负荷；3.少尿或无尿，需要实现内环境平衡；4.病情危重，需要静脉用药；5.多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持,69,危重病症伴ARF的治疗目标,1.恢复及维持体液平衡及血压稳定2.彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡；3.清除代谢废物及部分药物；4.清除炎性介质；5.给予营养支持；,70,ARF对CRRT的要求,1.血液动力学稳定；2.缓慢清除溶质和水分；3.有助于炎性介质的清除；4.便于肠外营养支持、静脉用药及输血,71,开始肾脏替代疗法的指征BellomoandRonco,KindayInt1998,少尿（尿量6.5mmol/L）；严重钠失衡(16085mg/dL)；组织，器官明显水肿；尿毒症脑病、心包炎或神经病变；高热；,72,ARF应用IHD可能发生的问题,1.合并心血管功能衰竭,低血压.2.合并脑水肿：失衡综合症引起脑水肿.3.合并高分解代谢：需要补充营养。4.患者肾功能不能或延迟恢复；5.对炎性物质的清除没有帮助,73,危重病症伴ARF的预后,ARF的预后受年龄影响，与原发病和疾病严重程度有关。,74,CRRT在治疗ARF中的优势,1、血流动力学状态稳定：2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正3、代谢控制好4、及时清除多余的容量5、炎性介质不断清除；6、便于营养支持,75,多脏器功能障碍综合症(MODS)概念,MODS是指在严重感染,创伤,休克,烧伤及大手术24小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官功能障碍,并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征称之为多器官功能不全.,76,MODS病理本质,机体在生理损伤打击下,发生的过度性全身反应,是感染后机体产生过度炎症反应,失去控制,造成广泛组织损伤,而诱发的多器官功能障碍,多种介质参与全部病理过程是本病发病的关键,在本质上是区别于任何疾病的.,77,MODS病理本质,感染病灶,释放内毒素,激活炎症细胞,单核巨噬细胞,释放炎性介质,多形核细胞,内皮细胞,78,MODS,ICU中ARF伴MOF患者，多存在血流动力学不稳定。患者的预后主要取决于其他脏器系统的恢复，而不是ARF本身。体内炎症介质的清除有利于各脏器功能的恢复，从而提高抢救成功率。受损的脏器越多，死亡率越高。ARF的归转与开始透析时是否合并有ARF所致的MOF有关系。,79,MODS,MOF中ARF的高危因素有高龄、原发病、营养不良、严重感染、心衰。MOF中由于严重的高分解代谢，存在大量碱缺乏，如果肾脏受损，将会出现严重的酸中毒。,80,多脏器功能障碍综合症(MODS),MOF是感染与非感染性疾病最终的致命结局。其中ARF的发生与否和是否进行适当的血液净化，将关系到患者的预后。一旦发生ARF会使病情复杂，及早进行适当的血液净化