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成功病例分享子痫前期重度并发急性左心衰,自治区第一济困医院张志红主治医师,病历汇报,患者，45岁，G3P1，住院号：20150956，于2015年2月5日因“停经37+4周，双下肢浮肿20+天，加重7天，恶心、呕吐3天”入院。患者既往月经规律，LMP：2014年5月15日，EDC：2015年2月22日。停经40+天，在当地医院行妇科B超确诊宫内妊娠后，未行定期围产期检查。孕早期无特殊不适。20+天前患者无明显诱因出现双下肢浮肿，否认头晕、眼花、心慌、胸闷等不适，未在意。,病历汇报,近一周自觉浮肿延及腹部、面部。3天前无诱因出现恶心、反酸、呕吐不适；起初呕吐两次/日，2月4日晚恶心、呕吐加重。故患者于次日我院就诊，门诊产检测血压150/90mmHg，以“子痫前期、呕吐待查、孕3产1孕37+4周”收住我科。既往史无特殊，妊娠3次，顺产1胎，流产2次，否认难产史。无异常家族史。,入院查体,一般情况：T36.5，P74次/分，R18次/分，BP140/85mmHg，Wt76kg（基础体重58kg），咽部及扁桃体无充血水肿，心肺未闻及明显异常，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，浮肿（+）。专科检查产检：宫高32cm，腹围105cm，估计胎重3000g，胎位LOA，胎心136次/分，骨盆外测量：2426198.5cm，无宫缩，肛诊：宫颈75%容受，宫口未开，先露头，S-3，胎膜未破。,辅助检查：血常规：WBC8.7109/L，RBC3.34T/L,HGB107g/L，HCT30.30%,PLT173109/L。尿常规：蛋白质2+，余为阴性。凝血四项：FIB4.06g/L，余值正常。生化全项：TCH6.60mmol/L,TG4.09mmol/L,余值未见明显异常。心电图：窦性心律，肢导低电压。产科B超：足月妊娠，左枕横位，胎心搏动正常，羊水量正常，透声度欠清晰，胎盘级。眼底检查：未见异常。,诊断依据,该孕妇妊娠20周，高血压、水肿、蛋白尿，符合妊娠期高血压疾病的三大症候群。,根据2012年中华医学会妊娠期高血压疾病诊治指南妊娠高血压疾病分类及临床表现（一）,妊娠期高血压：BP140/90mmHg,妊娠期首次出现、产后12周恢复正常，尿蛋白（-）可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期：轻度：BP140/90mmHg,孕20周以后出现,尿蛋白0.3g/24h或者（+）可伴有上腹不适，头痛等症状。,妊娠高血压疾病分类及临床表现（二）,重度：BP160/110mmHg;尿蛋白2g/24h或(+);血肌酐106umol/l，血小板100109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或视觉障碍;持续性上腹不适。子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,妊娠高血压疾病分类及临床表现（三）,慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h;高血压孕妇妊娠20周后突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L妊娠合并慢性高血压：BP140/90mmHg孕前或孕20周以前出现或20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,病情监测,血压测定尿常规、24小时尿蛋白血常规Hb、RBC压积、血浆粘度电解质、二氧化碳结合力肝、肾功能眼底情况其他：心电图、胎盘功能、胎儿成熟度检测等。,对孕妇及胎儿的监测,治疗目标,争取母体完全康复胎儿生后存活以对母儿影响最小的方式终止妊娠,治疗原则,1、妊娠期高血压：休息、左侧卧位，适当镇静、门诊随访观察，一般不限盐。2、子痫前期：住院治疗治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。防止子痫及并发症的发生,治疗方法,1、镇静最常用地西泮（安定）2、解痉首选硫酸镁3、降压仅用于血压过高者4、扩容必须有指征，才能扩容5、利尿慎用，有指征才用,该病引起的母体病理改变,该病引起的胎儿病理改变,子宫胎盘血流灌注,胎盘血管急性动脉粥样硬化胎盘功能下降,FGR胎儿窘迫胎盘早剥,病情评估：对母儿的影响,孕产妇：可引起孕妇脑、心、肾、肝功能障碍、凝血机制异常、产后出血、死亡。HELLP综合征死亡率高。胎儿：胎盘功能减退胎窘、FGR、死胎、死产、早产、新生儿死亡。,诊疗计划,该孕妇入院后完善上述所需检查，与患者及家属充分沟通，签署知情同意书。给予监护，予硫酸镁静点负荷量：25%MgSO420ml（5.0g）+5%GS100ml快速静点（30分钟内完毕）；维持量：25%MgSO460ml（10g）+5%GS500ml，维持6-8小时，每小时滴入1-2g，全日25-30g。硝苯地平控释片30mg每日晚口服降压。地塞米松10mg肌肉注射（静脉推注）促进胎肺成熟。,病情进展,患者于2月6日凌晨2时突然端坐呼吸，无法平卧，自觉胸闷、气短，感轻微胸痛，并咳粉红色泡沫痰。查体：血压158/91mmHg，心率94次/分，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺底湿罗音，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，胎心136次/分，未触及宫缩，无阴道流血、流水，浮肿（+）。立即回报二线值班医师，同时行抢救，予报病重，患者端坐位，持续低流量吸氧，建立静脉通道，静脉推注呋塞米20mg，留置尿管。急请内二科医师会诊协助诊治。完善床边心电图、凝血组合、心肌酶组合、B型钠尿肽、血气分析等检查。增加呋塞米用量，给予西地兰强心、硝酸甘油扩冠治疗。,病情进展,持续低流量吸氧中加入30%酒精湿化。检验结果回报：血气分析未见明显异常；BNP682pg/ml；心肌酶组合：肌钙蛋白I0.01ug/L，a-羟丁酸脱氢酶213U/L，超敏C反应蛋白27.55mg/L，肌酸激酶195U/L，乳酸脱氢酶256U/L，余值正常。明确诊断“急性左心衰”。再次交代病情，签署知情同意书。经上述抢救治疗，患者自觉症状明显缓解，病情逐渐稳定，血压141/92mmHg，心率82次/分，血氧饱和度98%，双肺底湿罗音不明显，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，胎心143次/分，未触及宫缩，无阴道流血、流水，尿管固定通畅，尿色清，浮肿（+）。抢救成功。,讨论,由于妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛，心肌缺血、周围小动脉阻力增加，水钠潴留及血黏度增加等常可诱发急性心力衰竭。呼吸道感染、贫血及血压控制不理想是妊娠期高血压疾病患者发生心力衰竭的常见诱因。,讨论,适时终止妊娠是妊娠期高血压疾病的最终，也是最有效的治疗手段。心力衰竭发生后不宜阴道分娩，应择时剖宫产。如在孕34周前，经促胎肺成熟后可计划手术。如心力衰竭难以控制，应在治疗心力衰竭的同时行剖宫产术，以减轻心脏负担，挽救母儿生命。有器质性心脏病的孕妇易发生心功能失代偿，若妊娠不解除，心力衰竭还会反复发作。因此，在控制心力衰竭的同时考虑终止妊娠是抢救母儿的良策。,术前、术后计划,术前准备：组织全科医师病例讨论；再次请内二科会诊协助治疗，评估心功能；并请麻醉科会诊确定麻醉方案；术前备血，并做好新生儿抢救准备。手术：患者于2月6日上午12：40至13：25在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，术中持续硝酸甘油微量泵泵入，血压较平稳。术中娩一活女婴，重2920g，Apgar评9分，术中出血200ml，补液500ml。,术后计划,术后：给予特级护理，持续心电监护，继续硝酸甘油微量泵泵入，选用肾毒性小的广谱抗菌素预防感染，严格控制输液速度及输液量，预防产后子痫及再次心衰的发生，定期腹部切口换药，禁止母乳喂养。,病情恢复,患者手术后，加用硝苯地平控释片口服降压，血压控制在130/80150/100mmHg，无自觉不适，恢复好。于2月14日腹部切口拆线，出院。出院诊断：1、子痫前期重度2、急性左心衰3、孕3产2孕37+5周LOA剖宫产娩一女婴重2920gApgar评9分4、轻度贫血,出院指导,1、注意休息，避免劳累，加强饮食营养；2、继续口服硝苯地平控释片30mg每日一次，螺内酯20mg每日两次，门诊定期监测血压，内科随访治疗；3、保持会阴清洁卫生，禁同房及盆浴2月；4、产后42天，门诊随访；5、严格避孕3年；按国家规定休产假；6、如有不适，随时就诊。,讨论,该疾病手术麻醉以连续硬膜外麻醉为好，可使动静脉压下降，血管扩张，回心血量减少，减轻心脏负担，有助于纠正心力衰竭。胎儿娩出后在患者腹部放置沙袋以减少回心血量。术后绝对卧床休息，术后3d限制补液量，应少于1000ml/d，注意输液速度，一般早期心力衰竭时补液速度应小于每分钟20滴，心力衰竭时速度小于每分钟10滴。术后应用广谱抗生素预防感染。心力衰竭患者产后不宜哺乳，尽早回奶，但不宜口服雌激素类药物以免水钠潴留。,经验总结,妊娠期高血压疾病基础上发生的心力衰竭是急性左心衰竭。心力衰竭发生后应积极治疗，严密监护，可选用酚妥拉明、硝酸甘油，产后患者也可应用硝普钠。应根据心力衰竭性质选用药物：充血性心力衰竭，在灌注尚正常时可用利尿药；如血压正常或升高，有严重心力衰竭时可用扩血管药；充血性心力衰竭合并灌注不足时，先用扩血管药和利尿药降血压，再使用强心苷类药物。该患者入院后诊断明确，妊娠已足月，积极治疗后，效果不佳。病情进展较快。发生心力衰竭后，经积极抢救，病情平稳，是终止妊娠的好时机。严密的观察、充分的医患沟通、及时的手术，有效的治疗方案，是该病例成功的原因。,预防,该病例属于临床较少见的妊娠期高血压疾病并发心力衰竭的个案，在今后遇到此类问题需注意以下几点：1、孕期正规建卡，定期产检，可预防及减轻妊娠期高血压