护理安全警示教育培训ppt课件

护理安全警示教育，1、“病人依靠自己的生命”。我们怎能不害怕，就像面对深渊时在薄冰上行走一样？”张，著名内科专家、医学教育家。你工作中的任何疏忽都可能危及你自己和他人的身体，甚至你的生命。三、护理不良事件：由于护士责任心不强，操作规程不执行，核心制度不落实，未对患者造成伤害、轻伤和重伤，造成或未造成投诉和纠纷。4，事件1:一名患者接受了b超检查并显示尿液，但该患者抱怨无法排出。导管插入术在早上7点钟进行。护士在早上8点钟交班，说：病人接受导管插入后没有尿液排出。下班后，我在病床前检查，发现尿管和尿袋里没有尿。经检查，发现导管塞未拔出，拔出后尿液顺利排出。原因分析：1 .护士没有遵循操作程序。2.手术后，没有尿液排出。应该找到原因。3.患者已有1小时没有排尿，应及时报告医生进行治疗。应该考虑病人的异常情况。事件2:患者接受常规输液，但液体没有完全滴下。护士拔出针头(在案例1中，患者没有挂输液卡，而在案例2中，患者挂了输液卡)。当仍有液体时，她向病人解释并再次开始输液。原因分析：1 .护士们没有做好三个检查和七对检查。2、护士没有执行手术流程。8、输液流程：医生签发长期医嘱主值班护士转到治疗簿，与治疗值班护士核对医嘱护士复印巡视卡和输液贴治疗值班护士核对姓名和药物，配制药液责任护士再次核对姓名和床号，进行输液操作，在巡视卡上签字，注明时间护士更换药液， 每个瓶子必须签名并标明时间液体滴出，检查巡更卡，并拔出针头。 9、事件3:一名患者在甲状腺手术后感到窒息。医生命令护士带他去走廊活动。第二天早上，病人在床上窒息而死。护士承担所有的责任。原因分析：1护士首先执行了口头错误医嘱。2、未及时巡视病房。11、事件4:一名老年男性，职工医院，医生建议：青霉素试验敏感性。护士准备好测试溶液，并严格按照操作程序进行测试。结果是否定的。根据医生的建议，给病人静脉注射青霉素。针头插入后不久，病人感到心慌、不舒服，呼吸困难。护士打电话给医生诊断心脏问题，医生紧急检查了心电图，测量了血压，并立即给药。结果无效，病人死亡。家庭成员不能接受这一事实，并申请体检。专家们讨论并决定该患者死于“青霉素过敏”。人们相信护士的手术是正确的，但是医生和护士没有充分估计病人的病情，错误的诊断是病人死亡的原因。如果当时确诊为青霉素过敏，并根据青霉素过敏进行抢救，患者可能会免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群中，7%仍有发生过敏性休克的可能性。13、事件5:一位个体医生以非常低的价格购买了一批“先锋霉素5”。一天，他生病了。他躺在自己诊所的检查床上。他对自己诊所新买的“先锋派5”保持沉默。过了一会儿，他的妻子从里屋出来，发现她的丈夫静静地躺在床上。她走进去，看到她已经死了。结果：个体医生低价购买的“先锋派5”安瓿实际上含有“青霉素”，而标签却是“先锋派5”。护士确实有专业护士证书，但是当你不知道毒品的确切来源时，不要随便为别人注射毒品，事故会很可怕。保护自己是最重要的。15，事件6:有一名na患者在处理医嘱时，应养成复印各种执行表格并在核对后签字的良好习惯。2.任何时候都不要走运，检查系统不能走过场。事件7:一名护士在值夜班时非常忙碌。她在病人脚上放了甘露醇，没有做任何检查。当拔出针头时，病人的注射部位肿了。甘露醇在血管外丢失，没有得到治疗。第二天，病人的脚又红又肿又痒。白班护士立即将50%硫酸镁涂在病人身上，并连续湿润涂了3天，直到肿胀缓解，没有引起坏死。如果护士太忙而不能照顾巡逻人员，她可以在输液时对病人和他的家人说：“输液处不能膨胀！否则它会死的！”这样，如果输液部位有渗漏，病人的家人会跑来告诉你：肿了！“经验是：当你忙的时候，请帮助你的家人为你观察！19，事件8:意外拔管病例分析，病例介绍：患者，女性，84岁，于2012年11月11日因言语不清和左肢体运动障碍住院5天，尿失禁，给予留置导尿，导管识别完成。一个家庭成员陪伴一个人。患者于11月13日7336020出现烦躁，自行拔出导管。事件原因分析：(1)患者突然烦躁，没有及时采取措施。(2)护士在巡视病房时没有及时调查患者的安全隐患。(3)气囊内注入的盐水较少，管路固定不牢。20，事件9:胶带移除导致皮肤损伤的案例分析。患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全住院治疗。住院期间发生左心衰竭。进行了紧急救援。抢救过程中静脉输液部位出现渗漏。由于患者的皮肤干燥且弹性差，当拉动针以去除胶带时，皮肤被撕裂1厘米2厘米。专家意见和建议：这是护士操作造成的直接护理风险。在护理过程中，应该保护病人免受伤害。如果胶带粘在皮肤上太紧，不应该强行撕下。胶带用生理盐水浸泡后可以轻轻去除，以防止皮肤损伤。老年患者抵抗力低，皮肤损伤后难以愈合。2010年6月29日上午，常州一家医院的护士在给病人注射生理盐水时，将营养液误注入病人的食道静脉作为生理盐水。尽管医院积极治疗病人，但病人仍然死亡。护士没有做三次检查和七对检查。2.有一个不明身份的高烧患者极度疲惫，处于“恶病质”状态。有一天，病人烦躁不安，研究医生的建议：冬眠灵被注射到肌肉里。一位年长的护士值班。护士说：医生，请写下剂量。医生着急了：让你打一架，你是医生还是我是医生？护士用50毫克冬眠灵注射到病人的肌肉里。结果，病人的血压下降，再也没有上升。一名护士在一名女孩的右手腕上绑了止血带以保持安静。突然有人打电话给她。她匆匆出去，再也没有回来。顺便说一下，那个女孩的母亲掉了她的袖子。过了一会儿，另一名护士发现女孩的安静点没有被绑住，于是负责任地绑住了女孩的安静点。输液结束后，女孩和她妈妈回家了。女孩出去玩了。一个孩子来到女孩的母亲面前，问：“为什么女孩的手是黑色和紫色的？”母亲迅速看了看：止血带仍然绑在女孩的手腕上。从那时起，女孩失去了她的右手。4.医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上。打完电话后，婴儿被烤死了。原因是护士的轮班不完整和不详细。时间到了，一个病人没有回来，护士也没有及时送他回去，病人意外死亡。原因是护士没有及时通知家属，也没有采取任何措施。6.两个病人，m . Yu和n . Yu，名字相同，姓不同。护士将美玉的电脑治疗单打错在了美玉上，贴在了美玉输液病人的输液瓶上，准备给美玉配药的时候就离开了)，24、7岁，有一个年轻英俊的男性糖尿病患者，饥肠辘辘，很难控制饮食，很难控制疾病，我很痛苦。一天，他对护士说：医生，请治好我的病。护士说：糖尿病在世界上是无法治疗的。我能怎么做呢？病人说，“那我一定要饿吗？”护士说，“不，我不能吃太多！当时是20世纪80年代中期，还没有关于整体护理和健康教育的讨论。结果，病人自杀了。8.2009年5月，北京海淀区一名20岁的年轻人在移植室自杀。医院给予补偿的理由是护士没有及时发现心理变化并给予指导，离开移植舱时也没有及时发现。有两个年轻的女病人住在同一个病房。其中一个女病人的床靠近窗户。太阳出来了，床很热。她和另一个女病人开玩笑说：“我们换张床吧。“好吧。两个人交换了一下。两名女性患者同时需要输血，即O型血和B型血。护士推着治疗车过来了。手推车上有两袋血。一种是O型血，另一种是B型血。护士根据病人应该住的床迅速给两个病人输血。不一会儿，一个女病人喊道，“我背痛得厉害！你知道结果吗？输血错误，其中一名患者出现溶血反应。10.一名病人手术后死于心脏病发作。医生想知道：我不记得病人有心脏病。再次检查该病例，发现患者的心电图显示“心动过缓”，而体温表上记录的脉搏约为每天每分钟80次。医生每天查房时必须查看体温表上的生命体征。医生太粗心了。我不敢说护士有责任，但据说很多护士在每天测量病人体温时，并不测量病人的脉搏，而只是通过观察病人的状态来估计脉搏的数量。这样的护士发生事故是不可避免的，但没有事故发生只是偶然的。26、导致护理不良事件的四个基本因素，护理不良事件，沟通不足，责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程，技术水平低，27、从中吸取的经验和教训，28、护理安全管理体系，1。严格执行各项规章制度和操作规程，确保治疗和护理工作的正常进行，护理部定期检查和评估。2.严格执行体检制度。3.毒、麻、限制性和刺激性药物应安全使用，由专人管理，由柜台保管和上锁。保持一个固定的基数，使用后督促医生及时补开处方，每班交班登记。4.内外药品应分开放置，并有清晰的标签。高浓度电解质、化疗药物和易混淆药物等特殊药物有标记。对于包装、声音和相似性相似的药物，有警告标志。5.各种救援设备应保持清洁，性能良好。急救药品符合规定，使用后及时补充，专人管理，每天清点一次，并进行登记。无菌物品应按照要求明确标识和保存，以确保在有效期内。消毒供应中心供应的各种无菌物品必须经检验合格后方可发放。7.对于心理状况异常的患者，加强监护和换班，防止意外发生。8.严禁患者在工作场所和病房使用医院未配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，以确保用电安全。9.制定并实施突发事件的应急响应计划和危重患者的紧急护理计划。10.对于护理不良事件，科室应及时组织讨论，认真整改并向护理部报告。30岁的海涅定律：德国飞机涡轮的发明者德国人巴勃罗海涅提出了一项航空工业飞行安全法。海涅定律指出，在：起严重事故的背后，必定有29起小事故、300起威胁性企图和1000起潜在事故。海因措施：如何防止类似事件再次发生？输液事件：针头在液体完全滴下之前被拔出。为什么？我不知道有液体，但我没有找到。为什么？根据操作规程，应有巡视卡。如果没有原因呢？如果是这样，你为什么拨错了号码？护士不想写还是不知