肠壁增厚的CT表现及诊断意义

【文章编号】1007-9424(2008)12-0943-07腹部影像 讲座 肠壁增厚的CT表现及诊断意义 Bowel Wall ThickeningCT Findings and Diagnostic Values 陈光文 3 宋 彬 3 吴 苾 3 【关键词】 肠壁增厚 计算机断层扫描 【中图分类号】R445. 3; R656 【文献标识码】C 肠道是人体容易发生疾病的部位之一,肠外局部或全身 性疾病也易累及肠道。无论肠道原发疾病还是肠外疾病累及 肠道,肠壁增厚都是一种常见而重要的病理改变。钡餐、 钡灌 肠和纤维内镜是常用的检查手段,但它们只能显示肠腔内及 黏膜面的情况;灰阶超声和多普勒超声可发现肠壁及肠外异 常,但敏感性和准确率低,且受操作者经验影响较大。随着影 像检查技术的不断进步,CT用于肠道疾病的诊断已日益普 遍,多层螺旋CT快速薄层扫描和强大的图像后处理能力使 其成为显示肠壁及相关肠外病变的主要手段1。虽然很多疾 病可造成肠壁增厚,但正确认识肠壁增厚的CT表现特征,包 括部位、 范围、 程度、 密度、 强化方式和相关肠外异常征象有助 于疾病的诊断和鉴别诊断2 ,3。现通过复习肠壁增厚的相关 文献,介绍肠壁增厚的基本CT征象,归纳引起肠壁增厚的常 见疾病及其表现,并提出CT在诊断肠壁增厚中存在的问题。 1 正常肠壁结构及CT表现 正常肠壁分5层,从内到外分别为黏膜层、 黏膜下层、 环 肌层、 纵肌层和浆膜层,环肌层和纵肌层统称为固有肌层。肠 管扩张时小肠壁厚度为12 mm,在CT上常难以辨认,肠管 部分瘪陷时厚度可达23 mm。相对于小肠,大肠壁的厚度 更取决于肠管扩张的程度,肠管扩张时壁厚不超过3 mm2。 正常肠壁在注射造影剂后均匀强化,黏膜层的强化程度高于 其余各层,口服清水充盈肠管能更清楚显示强化的黏膜。 2 肠壁增厚的基本CT征象 目前判断肠壁增厚还缺乏统一标准,一般认为,排除肠 管充盈不佳或肠壁收缩时导致的假象后,当壁厚超过3 mm 时即考虑有增厚1 ,4。不同疾病所致的肠壁增厚有各自不同 的CT表现特征,即在肠壁增厚的方式、 程度、 密度、 强化的 方式、 部位、 范围、 肠外异常等方面各有不同。 2. 1 方式和程度 肠壁增厚分为均匀性增厚和不均匀性增厚。均匀性增 厚多见于良性病变,但少数恶性肿瘤如直肠浸润性硬癌和淋 【作者单位】 3 四川大学华西医院放射科(成都610041) 【通讯作者】宋 彬,E2mail : cjr. songbin vip. 【作者简介】陈光文(1973年- ) , 男,重庆石柱县人,主治医生,现 为四川大学华西临床医学院影像医学与核医学方向硕士研究生, E2mail : cgwen8306 。 巴瘤也可表现为均匀性增厚2 ,4。均匀性增厚指受累肠壁全 周厚度一致,呈环状向心性增厚,常出现分层,表现为双环或 三环。三环即 “靶征” 5 (图1) ,它是指增厚的肠壁分为密度 不同的3层,即内、 外层为高密度,中间为低密度;内、 外层 高密度分别代表强化的黏膜和固有肌层,中间低密度为水肿 的黏膜下层,这种征象的病理基础是黏膜、 固有肌层的充血 和黏膜下层的水肿。任何导致黏膜下层水肿或炎症的疾病 均可以产生 “靶征”,最常见于Crohn病,其他如缺血性肠病、 小肠壁内出血、 感染、 放射性肠炎、 门静脉高压、 移植物抗宿 主病等也可出现此征象。一个特殊的分层现象是 “脂肪晕环 征” 6 ,即内层和外层为软组织密度,中间为脂肪密度,它是 脂肪沉积于黏膜下层所致,在平扫图像上即可显示。 “脂肪 晕环征” 是炎性肠病的典型表现之一,但不具有特异性,它也 见于移植物抗宿主病患者及部分正常人,尤其是肥胖者7 (图 2) 。不均匀增厚是肠壁增厚呈偏心性、 不规则状,甚至 形成软组织肿块,很少出现分层现象,多见于恶性肿瘤。一 般认为,壁厚小于12 cm为轻度增厚,多为非肿瘤性病变, 如炎性肠病和感染性疾病,Crohn病和溃疡性结肠炎是2种 常见导致肠壁轻度增厚的疾病。壁厚大于2 cm为显著增 厚,多见于结肠炎等感染性疾病,由于严重水肿,肠壁厚度可 超过2 cm,这时如果口服高密度造影剂,肠腔内造影剂会嵌入 肿胀的黏膜皱襞间,高密度的造影剂和低密度增厚的皱襞在 CT上形成 “手风琴征”(图3) ,提示严重的黏膜下水肿2。肿 瘤多引起显著肠壁增厚,易在局部形成软组织肿块,但早期肠 壁增厚程度较轻,这时需与非肿瘤性病变鉴别(图 4) 。 2. 2 密度和强化的特点 多数情况下增厚肠壁在平扫图像上显示为均匀的软组织 密度,但有几种例外情况2,79:肠壁新鲜出血时为高密度,肠 壁严重水肿时近似于水样密度,而当有脂肪沉积或气体的时候 密度更低。增强扫描时明显强化的肠壁显示为高密度。判断肠 壁的强化程度应与平扫、 延迟扫描及邻近正常肠管比较。 增厚肠壁是否强化以及强化程度反映了肠壁的血运情 况。当肠系膜动脉充血时,肠壁明显强化,而当血流灌注降 低或中断时则强化降低或不强化。有研究10表明,如果增 厚肠壁的黏膜层不强化,肠壁坏死的可能性明显大于强化 者,其病理基础是黏膜剥离或坏死。CT上增厚肠壁的密度 349中国普外基础与临床杂志2008年12月第15卷第12期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol. 15 , No.12 , Dec. 2008 由高到低可分为5种,即高密度、 中等密度、 水样密度、 脂肪 密度和气体密度11: 增强后肠壁的CT值等于或高于静 脉时为高密度,表示肠壁明显强化,其病理改变是血管舒张 和(或)血管壁的损伤导致造影剂外漏,多见于炎性肠病和血 管性疾病; 中等密度是增厚肠壁的密度近似于肌肉,多见 于良、 恶性肿瘤; 水样密度代表黏膜下水肿,肠壁表现为 双环或 “靶征”; 当肠壁有脂肪沉积时可表现为脂肪密度, 即 “脂肪晕环征”,由于部分容积效应和(或)水肿,脂肪的密 度常高于肠系膜,CT值在- 10 Hu左右6;当气体进入 肠壁时可出现气体密度,它表示肠壁的完整性受到破坏,可 见于缺血、 感染、 创伤、 医源性损伤等,气体沉积于黏膜下表 现为气泡,而沉积于浆膜下则呈线样(图 5) 。 图1 示 “靶征” 。1A :示意图,黑色的内、 外层分别代表高密度的黏膜和固有肌层,灰色的中间层代表低密度的黏膜下层; 1B :轴位CT增强 图像(男性,42岁,缺血性结肠炎 ) , 强化的黏膜(黑箭)和固有肌层(白直箭)及两者之间的黏膜下层(白曲箭)共同形成典型的 “靶征” 图2 示 “脂肪晕环征” 。2A :示意图,从里到外分别为肠腔(L)、 黏膜(M)、 脂肪层(S)、 固有肌层 (M 2S) ; 2B :溃疡性结肠炎患者轴位CT增强扫描显 示增厚的降结肠,高密度的黏膜(长白箭)和固有肌层(短白箭)包绕脂肪密度的黏膜下层(黑星) ; 2C: 50岁健康男性的轴位CT平扫图像显示 低密度的直肠壁脂肪层(白箭) 图3 示 “手风琴征” 。3A :假膜性肠炎患者的轴位CT增强扫描图像,口服的高密度造影剂嵌入明显肿胀 的结肠袋之间(白箭) ; 3B :梭状芽孢杆菌性结肠炎患者显示同样的CT征象(黑箭) 图4 轴位CT增强图像显示轻度、 显著肠壁增厚和肠 壁肿块。4A : 65岁女性淀粉样变患者,显示小肠壁轻度增厚; 4B :假膜性肠炎,显示显著增厚的盲肠和升结肠,并形成 “靶征”(黑箭) ; 4C:胃 肠道间质瘤,显示十二指肠降段肿块,中心为低密度,边缘明显强化(白箭) 图5 示肠壁积气。5A : 51岁男性肠壁梗死患者,轴位CT平 扫图像显示直肠壁增厚(短直箭)伴黏膜下(长直箭)和肠周(曲箭)曲线状积气; 5B、5C为同一例患者(女性,51岁 ) , 左心衰引起非闭塞性缺血, 5B为冠状容积再现重建图像,可见门静脉积气(黑箭)和升结肠积气(黑箭头) ,5C为矢状多平面重建图像,显示小肠和升结肠积气(白箭头) 449中国普外基础与临床杂志2008年12月第15卷第12期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol. 15 , No. 12 , Dec. 2008 2. 3 部位和范围 不同的疾病有各自好发的部位和累及的范围,如Crohn 病好发于末段回肠,结核和肠套叠多发生在回盲部,溃疡性 结肠炎多侵犯左半结肠和直肠,壁内出血易发生在十二指肠 和空肠近段,腺癌多发生在结肠,而淋巴瘤易发生在小肠。 肠壁可以是局灶性、 节段性或弥漫性增厚,病变范围在 10 cm内为局灶性,1030 cm为节段性,累及大部或全部肠 道则为弥漫性2。局灶性增厚见于炎症性疾病如阑尾炎、 憩 室炎和良、 恶性肿瘤,偶尔也见于结核;节段性增厚见于 Crohn病、 感染性肠炎、 放射性损伤、 缺血性肠病、 壁内出血、 淋巴瘤等;弥漫性增厚则多见于炎症性和血管性病变,包括 溃疡性结肠炎、 感染性小肠炎、 低蛋白血症和门静脉高压引 起的肠壁水肿及低灌注引起的缺血12。 2. 4 相关肠外异常 很多疾病在引起肠壁增厚的同时伴随相关的肠外异常。 与内镜和钡剂造影相比,CT的优势在于除了发现肠壁增厚 外,还能发现相关的肠外异常征象,这些征象包括脂肪肿胀、 钙化、 淋巴结肿大、 脓肿、 窦道、 瘘、 血管闭塞、 实质性器官受 累等。增厚肠壁邻近脂肪肿胀常提示炎症。 肠系膜钙化可 见于良、 恶性病变,良性钙化见于肉芽肿性病变如结核、 真菌 感染,而恶性钙化见于淋巴瘤治疗后及从卵巢和胃肠道转移 来的黏液性肿瘤。评价肠壁增厚患者腹盆腔淋巴结的数量、 大小、 位置和密度非常重要,低密度淋巴结伴边缘强化或钙 化提示结核、 其他分支杆菌感染或组织胞浆菌病,艾滋病患 者如果出现高密度淋巴结则提示有Kaposi肉瘤的可能 性13。肠壁窦道、 瘘和肠周脓肿常是Crohn病的继发改 变14,这些征象有助于与发生在回肠末段的其他疾病鉴别。 在诊断肠壁增厚时,一些实质性器官的改变也有助于鉴别诊 断,如节段性肠壁增厚同时伴有脾大则提示淋巴瘤4。 3 CT评价肠壁增厚存在的问题 肠道是蠕动的空腔器官,壁的厚度与其扩张程度密切相 关,准确测量肠壁的厚度尚有一定难度;另外,肠腔内容物 如粪便、 液体的干扰均会影响测量的准确性。在增强扫描 时,如果口服高密度造影剂充盈肠管会影响肠壁的观察,因 此,在增强扫描时一般主张用低密度造影剂(主要是清水)充 盈肠管,但有作者3提出口服清水会导致肠壁增厚的假象 (图 6) 。在评价肠壁的密度时也会受到肠内容物的干扰,如 肠腔内有液体残留时,液体覆盖在黏膜表面,会导致黏膜不 强化的假象。可见CT检查前根据检查目的行适当的肠道 准备非常重要。 4 引起肠壁增厚常见疾病的CT特征表现 4. 1 炎性肠病 Crohn病是胃肠道的慢性肉芽肿性疾病,可以发生在从 口腔至肛门的任何地方,但80%发生在小肠,且大部分位于 回肠末段1416。此病好发于北欧、 北美和日本,我国相对少 见,但近年来有增多的趋势。病变早期主要累及黏膜下层, 病理变化是淋巴组织增生和水肿,此时CT不能发现异常。 随着疾病进展,病变累及肠壁全层并蔓延至肠系膜及邻近器 官时,CT能清晰显示肠壁增厚和窦道、 瘘、 肠周脓肿等并发 症。肠壁增厚多在12 cm之间,呈跳跃性。增厚肠壁的密 度为均匀的软组织密度,增强后呈现不同程度的强化,其强 化程度与病变的活动程度相关。在急性阶段,肠壁明显强 化,典型表现为 “靶征” 。Bodily等17采用半自动方法定量 测量末段回肠壁的密度和厚度,研究其与Crohn病炎症活动 性的关系,发现它们之间呈明显的正相关。除了肠壁明显强 化外,判断炎症活动的另一征象是肠系膜 “梳征”,即增强图 像上显示肠系膜直小血管扩张,走行扭曲和间距增宽,这是 由于炎症刺激引起直小血管充血所致。见图7。 “梳征” 不 是特异性的,也可见于其他疾病,如血管炎、 肠系膜血栓形 成、 绞窄性肠梗阻、 溃疡性结肠炎等18。 溃疡性结肠炎是另一种常见的炎性肠病,好发于结肠, 尤其是左半结肠和直肠。它的临床和影像特征与Crohn病 有相似之处,但肠壁增厚程度较轻,常呈连续性;假性息肉 是溃疡性结肠炎的特征之一,表示疾病处于活动阶段3 ,16。 此外,“脂肪晕环征” 是其另一常见特征6。 4. 2 感染 肠道感染的常见病原体有细菌(如大肠埃希菌、 沙门菌、 志贺菌、 耶尔森菌、 弯曲杆菌、 葡萄球菌)和病毒,胃肠炎可能 是引起儿童肠壁增厚最常见的原因,轮状病毒是婴儿和儿童 胃肠炎最常见的病原体3。感染多发生于大肠,不同的病原 体有各自的好发节段,在CT上表现为节段性或弥漫性肠壁 增厚,增厚的程度常较炎性肠病显著,尤其在疾病进展阶段, 肠壁增厚更加明显,可出现 “手风琴征” 2 ,3 (图 3) 。其他CT 征象包括大肠周围脂肪肿胀、 缺血和穿孔。 4. 3 结核 结核是我国发病率较高的传染病之一。近年来,由于艾 滋病的流行、 细菌耐药性增加、 人口老龄化等因素,结核的发 病率明显上升,同时肺外结核明显增多,胃肠道是肺外结核 的好发部位,80%90%发生于回盲部19,分为溃疡型和增 殖型2种病理类型,典型改变是末段回肠狭窄、 回盲瓣增厚 和瓣间距增宽。在CT上,半数患者表现为末段回肠和盲肠 环形增厚、 回盲瓣肥厚和肠系膜淋巴结肿大,肠壁增厚的程 度高于Crohn病(图 8) 。其他CT征象包括末段回肠固定、 管腔狭窄、 回盲瓣不对称、 盲肠截断等,这些征象多见于慢性 期患者。 4. 4 缺血性肠病 各种原因导致肠系膜血管闭塞或血流明显下降均可引 起缺血性肠病,在成人,主要由血管炎、 动脉硬化、 肠系膜静 脉血栓形成等引起;先天性心脏病、 肠扭转、 嵌顿性疝则是 儿童缺血性肠病的主要原因。病变范围取决于缺血的原因 和是否形成侧支循环,如病变累及肠系膜上动、 静脉,则整个 小肠和右半结肠受累,如仅累及某一分支则可能只影响相应 节段。除了显示肠壁增厚外,多层螺旋CT还能利用三维后 处理技术完整地显示缺血的原因,如动脉壁钙化、 纤维斑块、 栓塞或血栓形成、 肿瘤压迫或侵蚀等1 ,20。缺血性肠病分为 急性和慢性2类20,急性多由血管闭塞或重度狭窄引起,患 549中国普外基础与临床杂志2008年12月第15卷第12期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol. 15 , No.12 , Dec. 2008 者有明显的症状和体征,往往需要急诊处理;慢性多见于动 脉硬化,缺血是渐进性的,因此会产生丰富的侧支循环,肠壁 增厚不如急性者明显,患者常无明显症状,可表现为反复发 作的餐后腹痛。缺血性肠病主要的CT征象是肠壁环状增 厚,CT平扫时增厚的肠壁可以表现为低密度,代表黏膜下水 肿和炎症,也可以表现为高密度,代表黏膜下出血;增强后, 肠壁强化程度减低,但部分患者会因为充血而出现明显增 强。另一重要征象是肠壁积气,它表明肠壁可能出现坏死, 需要急诊手术。见图9。但值得注意的是,肠壁积气也可有 非缺血性原因,如慢性阻塞性肺病、 结缔组织病、 感染、 白血 病、 器官移植术后等9。缺血性肠病的其他CT征象包括肠 管扩张和肠周脂肪肿胀。 图6 示肠壁增厚的假象。6A、6B均为轴位CT增强图像(不同患者 ) , 口服清水充盈肠管显示肠壁轻度增厚,但可见明显正常强化的黏膜皱襞 (白箭)。黏膜皱襞在口服高密度造影剂时会被掩盖 图7 Crohn病的轴位CT增强图像。7A : 38岁男性急性期患者,可见回肠壁明显增 厚,显著强化的黏膜(短箭)、 固有肌层(长箭)和水肿的黏膜下层(箭头)形成 “靶征”; 7B : 17岁女性活动期患者,可见直小血管扩张、 扭曲、 间距 增宽,形成 “梳征”(白箭) ; 7C: 12岁男童活动期患者,除了 “梳征”(短箭 ) , 还可见到增厚强化的回肠(箭头)和肿胀的肠系膜脂肪,长箭示对侧 正常肠系膜脂肪 图8 示同一例回盲部结核(男性,51岁)。8A :示轻度增厚的盲肠壁和壁外肿大的淋巴结(白箭) ; 8B :示盲肠和末段回 肠壁增厚; 8C:示病变穿破腹膜蔓延至右侧髂腰肌 图9 示缺血性肠病。9A、9B为同一例患者(女性,72岁) ,9A见末段回肠壁明显增 厚,形成 “靶征”(曲箭) ; 9B示肠系膜上动脉附壁血栓(白箭)。9C、9D示同一例患者(男性,59岁)肠系膜上动脉分支栓塞,9C可见小肠节段性 增厚(白箭)伴供血肠系膜血管扩张(箭头) ; 9D为4 d后CT复查,见受累肠壁积气(白箭 ) , 扩张的肠系膜血管已不可见 649中国普外基础与临床杂志2008年12月第15卷第12期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol. 15 , No. 12 , Dec. 2008 4. 5 肿瘤 肿瘤可发生于肠壁的所有结构,包括黏膜、 肌层、 神经、 淋巴组织和血管。淋巴瘤是引起儿童肠壁增厚最常见的肿 瘤3,胃肠道是结外淋巴瘤最好发的部位,大部分发生在小 肠,B细胞淋巴瘤趋向于侵犯末段回肠,表现为息肉样肿块 或肠壁不规则增厚;而T细胞淋巴瘤则易累及十二指肠和 空肠,主要表现为肠腔狭窄、 肠壁不规则增厚等4 ,21。肠外 淋巴结肿大和肝、 脾肿大是支持诊断肠道淋巴瘤的重要依 据。见图10。结肠腺癌是成人消化道常见恶性肿瘤之一, 主要表现为局限性肠壁不规则增厚,明显强化,随着肿瘤的 生长形成软组织肿块并蔓延至肠外,引起肠外脂肪密度增高 和淋巴结肿大;继发改变有肠腔狭窄引起的梗阻、 套叠、 穿 孔等。胃肠道间质瘤起源于固有肌层,主要特征是表达酪氨 酸激酶生长因子受体22,好发于胃,其次是小肠、 肛门、 直 肠、 结肠和食道,CT表现多样。良性间质瘤可以表现为局限 性肠壁增厚,也可以形成腔内、 壁内或浆膜下的肿块,中心多 有坏死,增强后肿块明显强化;恶性间质瘤可以转移至肠系 膜、 大网膜和肝脏23(图 11) 。引起肠壁增厚的肿瘤或类肿 瘤病变还包括神经源性肿瘤、 血管瘤,炎性假瘤等,相对少 见,它们的CT征象也缺乏特征性。 4. 6 肠梗阻 CT诊断肠梗阻除了发现梗阻外,还应确定梗阻的部位、 原因、 是否有坏死等继发改变,以指导临床治疗方案的选择。 大多数情况下,CT能显示梗阻点、 梗阻的原因和梗阻肠管是 否有血运障碍,有文献24统计其敏感性达94%100%,准 确性达90%95%。肠梗阻的基本CT征象是梗阻段肠管 扩张和积气、 积液,未梗阻段正常或瘪陷。小肠直径大于 2. 5 cm即视为扩张,近端扩张肠管与远端正常或瘪陷肠管 之间的结合部即为梗阻点。梗阻肠管壁可以正常,也可以增 厚:单纯性梗阻肠管扩张,肠壁增厚不明显,而闭袢和绞窄 性梗阻因血运障碍,肠壁水肿而明显增厚。梗阻肠管黏膜可 以强化或不强化,当肠壁出现缺血坏死时,黏膜不发生强化, 甚至可出现肠壁积气。肠梗阻还可引起肠外异常,如肠系膜 肿胀、 出血,腹腔积液等。见图12。 肠梗阻可发生于任何年龄段。粘连是小肠梗阻的主要 原因,约占所有小肠梗阻的50%70%,其中80%因腹部手 术引起。在CT上,粘连性肠梗阻有时找不到明确的梗阻 点,仅见粘连带24 ,25。疝是引起肠梗阻的第2位原因,包括 外疝和内疝,CT能显示疝的位置、 疝口的大小及疝内容物是 否有血运障碍26 ,27。肠套叠是儿童肠梗阻的主要原因,有 回2结肠型、 结2结肠型、 空2回肠型、 空2空肠型、 回2回肠型等 类型,最常见的是回2结肠型;引起套叠的原因有肿瘤、 粘 连、Meckel憩室、 异物等,病理改变是一段塌陷的肠管连同 肠系膜和血管套入另一段肠管,在横断面上形成典型的同心 圆或 “靶征” 28 。引起肠梗阻的其他原因如炎症、 肿瘤、 结 核、 缺血等已在相关疾病中介绍,不再赘述。 图10 示小肠淋巴瘤(男性,30岁 ) , 轴位CT增强图像示小肠节段性肠壁增厚(白箭 ) , 同时可见腹膜后广泛淋巴结肿大(箭头) 图11 示 恶性直肠间质瘤(男性,55岁 ) , 轴位CT增强图像显示直肠后壁5 cm大小肿块(白箭 ) , 突向坐骨直肠窝 图12 示小肠梗阻。12A、12B为 同一例患者(男性,55岁) ,12A示右侧腹股沟斜疝,疝入肠壁增厚(曲箭) ; 12B示近端平面小肠扩张,肠壁强化。12C、12D均示绞窄性梗阻(不 同患者 ) , 可见肠管扩张、 积液 (S) , 肠壁增厚(白箭 ) , 肠系膜出血( H)、 积液(箭头)和腹水(F) 4. 7 理化损伤 放疗是恶性肿瘤重要的治疗手段,但其并发症不容忽 视,它在对肿瘤组织进行照射的同时也会损伤正常组织,损 伤的部位和程度取决于照射区域、 剂量大小、 剂量分割及持 续时间。在对胃肠道自身或腹盆部其他器官的恶性肿瘤进 行放射治疗时,有可能导致正常胃肠道壁的放射性损伤,通 常发生在位置相对固定的回肠末段、 结肠远段和直肠,肠管 和肠系膜均可受累,主要病理变化是黏膜下动脉内膜炎引起 749中国普外基础与临床杂志2008年12月第15卷第12期 Chin J Bases Clin General Surg , Vol. 15 , No.12 , Dec. 2008 肠壁缺血、 纤维化,肠系膜脂肪增生、 纤维化。在CT上,放 射性损伤主要表现为肠壁均匀性增厚,可出现 “靶征” 和肠壁 积气,肠系膜脂肪密度增高,直肠周围纤维组织增厚,脂肪增 生导致骶前间隙增宽,增生的脂肪和纤维组织围绕增厚的直 肠壁形成 “晕环征” 29 (图 13) 。 4. 8 免疫反应 移植物抗宿主病是异体骨髓移植的主要并发症,累及 全身多处器官,胃肠道是主要受累器官之一,可同时累及 小肠和大肠。在CT上,急性期主要表现为肠壁不同程度增 厚,黏膜呈高密度(图14) ,这种征象具有一定的特征性, 尤其在口服低密度造影剂后显示更清楚,肠壁也可以出现 积气;慢性期表现为肠壁变直、 僵硬、 皱襞消失,成牙膏样 或腊肠样改变30 ,31。其他CT征象包括肝脾肿大、 腹水、 肠周脂肪肿胀、 肠系膜直小血管充血、 门静脉周围水肿、 胆 囊壁增厚伴强化、 胆囊窝积液等。系统性红斑狼疮是最常 侵犯肠道的全身性结缔组织病,多见于女性,主要特征是 免疫复合物沉积于小动脉和小静脉内导致血管炎,进而引 起缺血,CT表现类似于其他原因所致的缺血性肠病,不具有 特征性32。 4. 9 外伤和出血 胃肠道外伤多发生在十二指肠和近段空肠,尤其是十二 指肠降段和水平段,这几段肠管因靠近脊柱,腹部或腰部外 伤时,肠管易被挤压导致损伤,可出现肠管断裂、 穿孔、 肠壁 水肿、 出血或血肿。CT表现为肠管连续性中断、 造影剂外 漏、 气腹、 肠壁增厚、 肠壁出血或血肿、 肠系膜肿胀、 腹腔内积 血积液等33,肠壁增厚多是均匀性的,呈局灶或节段性,主 要取决于损伤的范围,增强后可以强化或不强化(图 15) 。 除外伤外,肠壁出血或血肿还可由凝血功能障碍或抗凝药物 引起,典型表现为均匀性增厚或偏心性突向肠腔的高密度肿 块,增强后不强化。 4. 10 肝硬变 肝硬变可引起肠壁增厚,发生机理是低蛋白血症和(或) 门静脉高压导致肠壁水肿,低蛋白血症引起的肠壁水肿多是 弥漫性的,而门静脉高压所致者多见于空肠和升结肠,这可 能和门静脉血流和流体静压变化有关12 ,34。肠壁增厚以多 节段为主,呈均匀性增厚,密度较低,很少强化(图 16) 。需 要注意的是,其他疾病如炎症、 缺血、 出血、 肿瘤等可以与肝 硬变同时存在,出现肠壁增厚时,需要鉴别是由肝硬变还是 其他并存疾病引起的。肝硬变引起的肠壁增厚是可逆的,有 研究34表明,肝移植后肠壁水肿会消失或减轻。 图13 示放射性肠炎。13A、13B均为直肠癌放疗后(不同患者 ) , 可见直肠壁增厚,黏膜强化(黑箭)、 黏膜下层水肿(白箭头)形成 “靶征”,肠壁 周围脂肪增生围绕增厚的肠壁形成 “晕环征”(白箭) 图14 示急性移植物抗宿主病腹部CT表现。14A、14B为不同患者,可见肠壁增厚, 黏膜呈高密度(直箭 ) , 肠管扩张、 积液(曲箭)和腹水(箭头) 图15 示同一例十二指肠和空肠血肿,轴位CT增强图像显示十二指肠壁局限 性增厚,形成类圆形肿块,无明显强化(15A直箭 ) , 空肠壁增厚,明显强化(15B箭头 ) , 同时可见右结肠旁沟积液(15A箭头、15B曲箭)及前腹 壁脐周脂肪肿胀 (15B 直箭) 图16 示同一例肝硬变引起肠壁增厚,不同层面轴位CT增强图像显示十二指肠(16A箭头)和回肠壁(16B 白箭)增厚,无明显强化,同时可见脾脏肿大(16A白箭) 5 小结 肠壁增厚是腹部影像诊断中的常见异常征象,CT是评 价肠壁增厚的主要影像手段。多种疾病可引起肠壁增厚,大 部分在CT上的表现缺乏特异性,给诊断和鉴别诊断带来困 难,但仔细观察肠壁增厚的部位、 范围、 程度、 密度、 是否强化 以及相关肠外异常是确定鉴别诊断的关键。当诊断存在困 难的时候,应结合临床表现和钡检、 内镜等检查,进行综合分 析,避免漏诊和误诊。 参 考 文 献 1 Hong SS , Kim AY, Byun J H ,et al. 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