肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程

专题讲座内容：肺部多结节的高分辨率CT鉴别诊断过程肺多结节的高分辨率CT鉴别诊断对肺内多结节的评价是临床医生面临的重要课题。包括一系列良恶性病变在内，需要考虑的鉴别诊断很多，临床处理变得更加困难。引入高分辨率CT(HRCT)扫描技术后，评估弥漫性多结节病变特征的能力已转变为基本诊断程序。本研究旨在开发利用HRCT扫描识别技术确认多结节型肺实质病的诊断过程。本文为讨论必要性，定义了多种根瘤病。多发性结节病在一般CT扫描中有难以计数的肺内结节，大部分直径1厘米。转移性疾病是肺内多发性结节最常见的原因，但这个定义显然包括一系列良恶性肺部疾病。我认为，基于高分辨率(HR)CT特征扫描征兆的详细诊断过程1与临床特征相结合，可以为大部分弥漫性肺结节患者提供特定诊断，或大大减少识别诊断数。流程概述CT扫描提供评估肺结节的独特机会2。首先，可以评估结节的解剖分布。其次，可以评价结节的形态3 5。解剖分布考虑扩散和焦点或群集分布。中心(支气管血管周围)和周围(胸膜下或裂周)分布；上叶和下叶的分布。最重要的是，根据结节和次要小叶的解剖特征，分为小叶中心结节和主要在小叶周围包含小叶间隔的结节3 5(图1)。例如结节病等主要或位于相邻淋巴管的疾病，分布在淋巴管密集的部位，主要分布在胸膜或叶之间的胸膜表面、小叶间隔、支气管血管周围的轴间质(图2)。小叶随机分布在小叶内，在小叶性感染和血液转移等血液传播病变情况下，肺底部最密集(图3)。上述结节分布明显不同于支气管传播的感染或过敏性肺炎(HP)等吸入因素引起的肺结节，这些结节主要分布在小叶周围较远处的小叶心脏(图4，5)。形态特征按以下方法评价结节的形态特征。大小一致或不相等。边缘尖锐或模糊6 8；密度实体或非实体(称为水泥浆玻璃样例) (图5)5；或者有所谓的树芽迹象(图4)9。而且结节可能出现像真菌病一样的钙化或细菌性栓塞、转移性疾病或朗格汉斯组织细胞增生症(LCH)10等空洞。必须强调的是，HRCT扫描图像能更好地评价许多结节的特征。幸运的是，由于引入CT扫描，有可能对全肺单呼吸系统的薄层及厚层扫描进行常规的回顾性重建。但是，使用薄层方法技术，可以获得初始数据。该方法使高清晰多平面重建技术对肺结节分析更有价值11。肺多结节的HRCT诊断流程：逐步方法根据CT扫描结果，首先分为胸膜或分叉股是否有结节(图6)两类。胸膜或分叉的周有结节(组1)，胸膜或分叉的周没有结节(组2)。步骤1第1组：主要见于淋巴管周围的结节或随机分布的结节，构成诊断过程的一个独立分支(图6)。原因是更多的淋巴管主要沿着小叶间隔和胸膜分布。图HRCT鉴别诊断多结节疾病CWP是石棉工人肺，MAI是细胞内鸟类型分枝杆菌，MTB是分枝杆菌，PMF是进行性散装纤维化。步骤2进一步确定是随机分布的结节还是淋巴管周围的结节。确定这些结节是扩散还是片状或簇分布，特别是是否有轴突侵犯，主要分布在肺门的支气管血管束12。步骤3像结节一样沿着胸膜或支气管血管束分布在淋巴管周围的结节(图2)。此类结节主要见于结节病(图7，8)2，13，14。这种结节的进一步诊断通常是界限模糊，直径只有几毫米。这些结节很粗，在很多情况下，胸部x光显示不均衡结节或肿块(称为肺泡结节)。收集时可能类似于进行性块状纤维化。此外，主要包括上叶部、支气管关闭引起的局部气体储备、扩散淋巴结扩大、钙化等。同样，钙化结节可能发生在疾病的后期。结节病最重要的鉴别诊断是矽肺和煤工尘肺。在这两种职业疾病中，淋巴管周围的结节是主要病因，典型地涉及重肺。这些症状与结节病相似，但根据职业暴露史，鉴别诊断15往往更容易。其他需要鉴别诊断的疾病包括罕见的职业肺疾病，称为木犀草素沉着症，也有类似结节病的临床表现17。淋巴管炎可能引起淋巴管周围的结节，但实际上，CT扫描的特点是明显的小叶间隔增厚，通常伴有淋巴结肿大和胸腔积液的不对称与下叶有关18。结节往往界限分明，通常伴有明显的支持血管，显示其血管的起源。癌性淋巴管炎与结节病几乎没有相似之处。步骤4如果确定结节为扩散分布而不是群集分布，则认为是随机分布(图6)。真正的随机分布定义为结节不仅沿着胸膜和叶之间的胸膜分布，还沿着支气管血管的轴向间质分布。与主要沿着淋巴管周围分布不同，扩散到全肺野时随机分布的结节数量较多。这种结节分类在血液性转移疾病19中最为常见。与结节不同，转移性结节往往更平滑，界限明确(图9，10)，但8形态变化更多。肺转移在HRCT中所见与尸检结果比较的研究20中，大部分结节边界明显(38%发现)，但边界明显但不规则结节，边界不明确的光滑结节，边界不明的形态不确定结节分别占16%、16%和30%。结节的大小从几毫米到1厘米，但一般大小更一致。典型的人主要是肺的下层分布，因为占优势的血流流入肺的底部。单个结节可能有与血液来源起源相匹配的支持血管。约百分之75的HRCT显示结节和相邻肺血管之间的联系，例如肿块-血管综合征21。结节性阴影可以表示像绒毛这样的血液转移性肿瘤22中可见的空洞或光晕玻璃这样的衰减区域。淋巴管来源的结节特征也跟这种疾病可能出现的血源的起源一致19。值得注意的是，导致肺部多发性结节的恶性疾病比例从百分之10，到一些外科机构报告的百分之5823。133名恶性肿瘤患者在肺内多结节影像进行视频辅助胸腔镜检查，64%的患者证明至少有1个恶性结节24。许多恶性疾病可能表现为索库阿尔等结节，使鉴别诊断更加困难。这种恶性疾病有肾细胞癌、头颈部肿瘤、睾丸肿瘤等肿瘤，原因是主要静脉回流到肺部，并扩散结节25。鉴别诊断包括许多其他导致结节随机分布的疾病，最重要的是玉米等感染(图11) 26，27。实际上，仅凭梭状回样感染和小瘤肿瘤的影像表现是不可能诊断的，一般来说，为了确认诊断，需要与临床病史更密切地联系。像小组织这样的转移通常是由甲状腺癌、肾细胞癌、黑色素瘤及其他肿瘤引起的，成人中更多的转移出现在腺癌中，典型的来自肺、乳腺或胃肠道19，28。弥漫性结节见于细菌性栓塞、侵袭性真菌感染和肺脉管炎患者29。这种疾病通常引起共同结节，有明显的光晕玻璃衰减22和机械肺炎患者30。应该强调，这些疾病与通常的转移性疾病类似，但这些疾病中结节的数量不是“无数”，而是紧密结合林床，辅助诊断。步骤5第2群：与第1群的结节分布不同，胸膜和中膜的结节不存在或很少，见于小叶中央的结节4。这些结节主要包括小叶中心支气管和/或相关肺动脉分支。这种结构在解剖学上，周围逐渐变细，在胸膜或小叶间隔面上结束于5-10毫米，最终不参与胸膜或叶之间的胸膜表面(图6)。这个结节一般分为树芽两大类。不定形玻璃结节影。步骤6结节主要分布在小叶中心时，进一步评价有无树芽。树芽特征是有小叶中心微结节等分支结构，在胸膜或叶间胸膜表面几毫米结束(图12) 31。树芽几乎是梗阻性(如吸入性)分泌物，滞留在小叶中心支气管，引起与CT扫描面平行的分枝等结构9，32，33。正常支气管，直径1mm，壁厚0.1mm，在HRCT扫描中不可见34。阻塞性分泌物的存在使支气管扩张和密度增加，直接出现。在很多情况下，支气管扩张器同时存在是不足为奇的。支气管疾病的另一个常见发现是所谓的马赛克衰退33。在这种情况下，支气管关闭会导致气体储备，通风不好的肺的单位反射性血管收缩会导致缺氧和气体储备。这些变化导致受影响的肺组织减少，血液重新分配到正常组织。衰减低的肺组织被高衰减、过度换气的肺组织包裹着，像异种马赛克一样衰减。这些患者中最具代表性的是通过支气管传染的结核病，但实际上，树木芽在结核杆菌和种内鸟类、细菌、病毒、真菌感染、过敏性支气管肺真菌疾病等感染性支气管炎中发现。35。鉴别诊断包括支气管炎，具有增生性淋巴滤泡，特征是沿着支气管血管束排列的生发中心36。一般来说，感染性支气管炎引起树芽的集群分布。流行时，鉴别诊断包括“亚洲支气管炎37，38”。该病在日本、中国、韩国人口中很好地表现出遗传学特征，并伴有慢性鼻窦炎。扩散树芽常见于囊性肺纤维化和病毒性支气管炎。不能过分强调的是，大部分情况下，树芽表明有支气管感染。肺血管肿瘤栓塞患者有树芽征象说明39，但以我们的经验来看，这种情况极为罕见。141例阻塞性支气管炎、梗阻性支气管炎和支气管炎、HP、呼吸道支气管炎(RB)、肺炎等的回顾性研究9中，树芽综合征与肺炎和/或支气管扩张症的相关性分别为17%和25%。虽然没有与支气管炎相关的病因，但有趣的是，大部分患者从最小治疗初期38，40开始对小剂量红霉素的治疗反应。部分作者41认为，麦克罗迪治疗在抑制肠炎细胞因子释放和华岛上皮细胞的粘液和水分分泌方面有效。步骤7有小叶结节且没有树芽迹象的人构成CT扫描诊断过程的最后部分(图6)。这种结节见于多种疾病，主要位于辅助肺小叶中心部分的多种疾病，例如主要影响小叶中心小器官的疾病，或支气管周围或血管周围起源的疾病2，4，5。一般来说，这些疾病是扩散分布和边界不明确的玻璃样结节，主要显示支气管周围分布，典型的例子是亚急性HP(图13)42，43。通常以CT扫描为基础，做出暴露史、流感等临床症状、获得特定血清抗体、BALF中淋巴细胞和中性粒细胞数量增加、可能的话患者摆脱环境兴奋剂，临床症状明显改善等诊断44。鉴别诊断包括许多重要的疾病，如RB、淋巴间质肺炎(LIP)和LCH。RB/RB-间质性肺疾病(ILD)是吸烟相关的疾病，会引起界限不明确的小叶中心结节45，46。典型的RB具有比亚急性HP少得多的玻璃结节，病变通常对叶片有显著影响。RB- ILD是亚急性HP 45，46中无法看到的大范围玻璃衰减和网格不透明区域。弥漫性小叶结节性肿瘤的鉴别诊断还包括支气管淋巴管相关疾病、粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(maltomas)和LIP。LIP是潜在的免疫异常患者，尤其是Sj咿咿咿呀合并及艾滋病患者常见，组织病理学导致支气管相关淋巴组织增殖扩散，扩散到气道周围的多克隆淋巴细胞浸润和肺间质47，48。据Johkoh等48报道，在22名LIP患者中，86%的人可以在胸膜上看到淋巴管侵犯，100%的人可以看到边界不明的小叶结节。其他影像特征包括支气管血管束增厚的存在，特别是随机分布的薄壁胶囊47。界限不明的小叶中心结节见于LCH早期疾病49，50，但主要特征是形状怪异的薄壁囊，空洞性结节远离肺底51。结论许多其他肺实质病在特征性肺中表现为多发性结节的影子。根据HRCT扫描结果，使用解剖分布和形态特征描述结节的特征，虽然不够准确，但有助于简化鉴别诊断。最重要的是，应用诊断过程有助于标准化临床鉴别诊断程序。Gruden等报道，以58名弥漫性肺结节患者为对象，4名经验丰富的胸部影像学家独立评价了HRCT扫描结果。观察者在每种情况下可能具有的四种可能的解剖分布或种类：淋巴管周围的结节、随机分布的结节、小道结节(主要是异常为树芽症状)和小叶中心结节。4名观察者在79%的情况下一致，4名观察者中的3名结论在其他17%的情况下一致。观察者对232个结节中218个(94%)的判断是正确的(通过后续组织病理学或临床相关性确认)。本数据表详细说明了对扩散性肺结节进行分类的重复性方法。值得注意的是，在某些患者中，HRCT扫描结果与临床紧密结合时，有避免肺部活检的明显特征。HRCT扫描包括典型的结节病症状和没有活检证实的亚急