讨论式案例分析模式- 精神分裂症案例

.讨论案例分析模式-精神分裂症案例，当前病史：女性，49岁，已婚，家庭主妇。两年前，没有明显的动机去听别人无中生有地说她的坏话，相信她周围的人在谈论和谋杀自己。他经常自言自语，晚上睡不好觉。经过两个月的治疗，病人被诊断为“精神分裂症”。头颅磁共振检查未发现异常。门诊服用喹硫平400mg/d，病情明显好转。患者在连续治疗半年后停止服用喹硫平。在过去的10天里，病人声称有人试图自杀。她的丈夫和弟弟也对自己怀有恶意。他们晚上睡不着觉，日夜与家人争吵，凭空咒骂。根据以上病史信息，患者可能有哪些症状？女性，49岁，已婚，家庭主妇。两年前，没有明显的动机去听别人无中生有地说她的坏话，相信她周围的人在谈论和谋杀自己。他经常自言自语，晚上睡不好觉。经过两个月的治疗，病人被诊断为“精神分裂症”。头颅磁共振检查未发现异常。门诊服用喹硫平400mg/d，病情明显好转。患者在连续治疗半年后停止服用喹硫平。在过去的10天里，病人声称有人试图自杀。她的丈夫和弟弟也对自己怀有恶意。他们晚上睡不着觉，日夜与家人争吵，凭空咒骂。病人精神病检查的重点是什么？为什么？女性，49岁，已婚，家庭主妇。两年前，没有明显的动机去听别人无中生有地说她的坏话，相信她周围的人在谈论和谋杀自己。他经常自言自语，晚上睡不好觉。经过两个月的治疗，病人被诊断为“精神分裂症”。头颅磁共振检查未发现异常。门诊服用喹硫平400mg/d，病情明显好转。患者在连续治疗半年后停止服用喹硫平。在过去的10天里，病人声称有人试图自杀。她的丈夫和弟弟也对自己怀有恶意。他们晚上睡不着觉，日夜与家人争吵，凭空咒骂。我们应该在哪些方面进一步了解病史，为什么？过去的历史：否认严重的身体疾病；个人历史：大学文化，家庭和睦，一个儿子大学毕业。家族史：阴性。精神检查：清晰的意识，完全的方向，被动的接触，敌意，相信他周围的人都在迫害他，医生也被用来监视她，关于她和迫害她的信息可以在电视和报纸上看到。不可否认，她凭空听到了许多人的声音，并且和她周围的人在一起。那些声音说的话很快就发生在她身上。这个声音也谈到了他正在做的事情，他反驳了这些话，并斥责了他们。我对这声音感到厌恶和害怕，但我不承认这是一种疾病。我认为这是一种高科技迫害她，并同意服用药物帮助她睡眠。对病史的进一步了解：2年前每天服用400毫克奎硫平后，病人的病情在大约2个月后明显好转，他能够继续管理家庭，但他的性格似乎有所改变：他原本开朗、善于交际，但从那以后，他不想主动出去社交，总是对别人产生怀疑和警惕。在过去的半年里，月经明显不规律。生病前，他和儿子吵过几次架，因为他坚持毕业后要和女朋友在国外工作。目前能诊断出病人吗？诊断和鉴别诊断的想法？对病史的进一步了解：2年前每天服用400毫克奎硫平后，患者的病情在大约2个月后明显好转，他能够继续操持家务，但他的性格似乎发生了一些变化：他原本开朗、善交际，但从那时起他就不愿意主动外出社交，总是对他人产生怀疑和警惕。在过去的半年里，月经明显不规律。生病前，他和儿子吵过架经过两周的后续精神病检查：被动接触后，丈夫和弟弟被拉进诊所，情绪极度紧张，可查出大量的口头幻听，内容和以前一样，仍有明显的被杀妄想，且多与家人有关，所以晚上不敢睡觉，甚至晚上失眠。如何评价目前患者的药物治疗效果？可能的原因是什么，以及如何调整策略？补充病史：奎硫平在门诊治疗，一周内逐渐增加至600mg/d。疾病继续恶化，失眠和行为障碍显而易见。经过两周的后续精神病检查：被动接触后，丈夫和弟弟被拉进诊所，情绪极度紧张，可查出大量的口头幻听，内容和以前一样，仍有明显的被杀妄想，且多与家人有关，所以晚上不敢睡觉，甚至晚上失眠。下一步是什么？为什么？补充病史：调整喹硫平剂量至800mg/d(0-400mg-400mg)，增加氯硝西泮剂量至4mg/夜。继续治疗2周，病情没有改善和恶化。我每天只睡一个小时。我经常发脾气，扔东西。由于害怕中毒，他已经连续三天拒绝进食。仍然拒绝住院。鉴于这种情况，你认为该怎么办？为什么？补充病史：调整喹硫平剂量至800mg/d(0-400mg-400mg)，增加氯硝西泮剂量至4mg/夜。继续治疗2周，病情没有改善和恶化。我每天只睡一个小时。我经常发脾气，扔东西。由于害怕中毒，他已经连续三天拒绝进食。仍然拒绝住院。目前应该进行哪些物理和实验室测试？为什么？补充病史：由患者丈夫决定的非自愿住院。常规入院检查的大部分结果正常，但血钾和钠稍低。将喹硫平降至400mg/天，合并帕利哌酮缓释片3mg/天，3天后增加至6mg/天，继续合并氯硝西泮4mg/天。这种疾病在大约10天内开始好转，没有明显的药物反应。因此，在一周内，奎硫平被减少并用9mg/d的帕利哌酮缓释片替代。此后，病人的病情持续好转，并住院一个月。他的幻听和错觉消失了，睡得很好，但他仍然有怀疑和锥体外系副作用。如何评价上述药物疗法及其疗效？现在需要什么调整？补充病史：由患者丈夫决定的非自愿住院。常规入院检查的大部分结果正常，但血钾和钠稍低。将喹硫平降至400mg/天，合并帕利哌酮缓释片3mg/天，3天后增加至6mg/天，继续合并氯硝西泮4mg/天。这种疾病在大约10天内开始好转，没有明显的药物反应。因此，在一周内，奎硫平被减少并用9mg/d的帕利哌酮缓释片替代。此后，病人的病情持续好转，并住院一个月。他的幻听和错觉消失了，睡得很好，但他仍然有怀疑和锥体外系副作用。如果病人要求出院，你会怎么做？出院时与病人及其家人沟通的要点是什么？补充病史：由患者丈夫决定的非自愿住院。常规入院检查的大部分结果正常，但血钾和钠稍低。将喹硫平降至400mg/天，合并帕利哌酮缓释片3mg/天，3天后增加至6mg/天，继续合并氯硝西泮4mg/天。这种疾病在大约10天内开始好转，没有明显的药物反应。因此，在一周内，奎硫平被减少并用9mg/d的帕利哌酮缓释片替代。此后，病人的病情持续好转，并住院一个月。他的幻听和错觉消失了，睡得很好，但他仍然有怀疑和锥体外系副作用。应该制定什么维护处理计划？补充病史：氯硝西泮减少或停止，并以每天4毫克的速度添加苯那西平。锥体外反应持续性语音幻觉和原发性妄想具有诊断价值。晚发年龄有利于预后。维持治疗对减少复发或再入院有明确的效果。(精神病学人民健康，第5版)。关键讨论点：1。如何确定听觉错觉的内容和性质以及偏执狂的性质和类型？诊断价值。2.风险评估的重要性？听力可以分为争议性听力和命令性听力。有争议的：幻听的内容大多有争议，例如，两个人正在讨论病人的质量。或者批评的声音，不断地评论病人做了什么。命令式：如果医生在检查病人时问病人的名字，声音会告诉病人“不要说你的真名”。病人随便编了个假名。最常见的妄想是谋杀妄想和参考妄想。偏执狂有时表现为被动体验，这通常是精神分裂症的典型症状。(精神病学人民健康，第5版)克劳认为急性精神分裂症的阳性症状主要是妄想和幻觉。(指南)。风险评估的目的是：1确定患者可能的不良后果；2 .确定可能导致患者出现危险行为的因素；3 .确定可能阻止患者有危险行为的因素；4确定哪些措施可以立即采取(精神病学人民健康第5版，本书是风险评估)。嘿。主要讨论点：1。社会功能的意义？参考信息：社会功能是精神病科临床和社区工作中广泛使用的一个概念。目前，它被认为是精神症状的一种演绎，不仅关系到疾病的诊断和鉴别诊断，而且直接影响其疗效和预后。中国的CCMD-2确定它是评估个体精神障碍的存在和严重程度的标准之一。(期刊：陈志恩等，慢性精神分裂症住院患者社会功能相关因素研究)，讨论要点：1。晚发型患者最需要识别什么？2、根据诊断标准？3.社会功能与疾病进程的关系？参考信息：明显的功能损害发生在精神分裂症的第一次发作。随着疾病的发展和复发，功能损伤逐渐恶化。如果能获得及时有效的抗精神病药物治疗，患者的病情完全或部分缓解，社会功能也能恢复并长期维持在良好的水平。参考信息：第三十条精神疾病住院治疗应当遵循自愿原则。诊断结论和疾病评估表明，有下列情形之一的严重精神障碍患者应当住院治疗： (一)已经发生伤害自己或者有伤害自己危险的行为；(二)已经发生危害他人安全的行为，或者存在危害他人安全的危险。第三十一条精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项所列情形之一的，医疗机构应当经其监护人同意，在医院治疗。监护人不同意的，医疗机构不得在医院对患者进行治疗。监护人应该好好照顾住在家里的病人。第三十二条精神病人有本法第三十条第二款第二项情形的。患者或其监护人对需要住院的诊断结论有异议，如果他们不同意患者住院，可以要求重新诊断和鉴定。符合前款规定的，应当自收到诊断结论之日起三日内，向原医疗机构或者其他具有法定资格的医疗机构提交二次诊断。承担再诊断的医疗机构应当在收到再诊断请求后，指派除首次诊断医师以外的两名精神科医师进行再诊断，并及时出具再诊断结论。从事再诊断的执业人员应当到患者接受治疗的医疗机构见面询问，医疗机构应当予以配合。如果您对重新诊断的结论有任何异议，您可以独立委托a讨论要点：1。在药物选择中应该考虑哪些因素？2.如何在治疗决策中考虑患者功能的改善？参考信息：在选择药物时，必须通过患者的疾病特征(首次发作/复发？急性期/缓解期？核心症状是什么？)，身体状况(有或没有代谢问题？它是否与其他躯体疾病并发？)，以及患者的职业或年龄特征(如过度镇静、性功能等。)选择控制症状好、安全性高且对其功能影响小的药物。精神分裂症急性期存在严重的功能障碍，随着病程的进展，功能水平逐渐下降。因此，重视治疗早期的功能改善，有助于将功能维持在较高水平。症状和功能都是相关和独立的因素。美国的美国精神分裂症协会指南和中国的精神分裂症预防和治疗指南提出了症状控制和功能改善作为独立的治疗目标。影响功能改善的其他因素包括神经认知水平、药物不良反应和患者满意度。因此，我们在选择药物时应该综合考虑，而不是只考虑症状的改善。专题讨论：晚发性精神分裂症的临床特征、预后及危险因素，参考信息：临床症状：更多的受害者和嫉妒妄想，更多的伴随幻听、幻觉、情绪焦虑、抑郁和自伤的行为，更多的躯体疾病和治疗副作用；迟发病例通常伴有躯体疾病，并容易出现药物副作用。因此，治疗时应注意。当选择抗精神病药物时，副作用相对较小的药物，如奋乃静和舒必利，通常是合适的。剂量不应过大，剂量不应过快，应尽可能避免联合用药。治疗期间，应在临床和实验室方面进行密切观察。应注意及时治疗不良反应，加强生活护理，尽可能解决生活事件造成的心理负担，加强康复措施。(张秀贵等，晚发型与非晚发型精神分裂症的比较研究)。嘿。主要讨论点：1。如何评估低效？精神分裂症的标准化治疗程序？参考信息：规范治疗程序，遵循“四小一大”原则，尽量减少弯路、不良反应、费用、随访问题和疗效。目前，精神分裂症患者的治疗主要以药物为主，辅以物理疗法。关于不同类型的治疗程序，请参考精神卫生法第6节中国精神分裂症防治指南。讨论要点：1。标准化治疗程序？非自愿住院的标准？讨论要点：有饮食问题的病人在住院时应该特别注意什么？讨论要点：换装的识别和主要方法？常见药物不良反应的识别和治疗？例如，阳性症状没有得到控制。阴性症状或其他症状持续存在；(2)患者遵医嘱服药依从性良好，但仍有复发。(3)或不良反应使患者无法耐受如EPS；抗胆碱能反应；高泌乳素血症可被视为溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等。其他特殊的不良反应，如粒细胞减少或其他血象变化；肝功能损害；高热综合症等。换装方法：1。突然停止使用原药换药方法：建议在医院换药，氯氮平不适合突然停止使用。可能会出现因疗效不佳而导致的复发或戒断综合征。适用于严重不良反应。(2)突然停药加新药：两种药物短暂重叠。氯氮平不应突然减少。可能存在治疗缺口。适用于患有严重EPS的人。3.原药缓减和新药缓加：可减少停药反应和症状复发，但可能增加两种药物联合用药引起的不良反应。常见药物不良反应的识别和治疗：(精神分裂症药物治疗程序)，主要讨论点：药品不良反应的法律规定和实施策略诊断结论和疾病评估表明，患有严重精神疾病且有下列情形之一的患者应住院治疗：(1)他们实施了伤害自己的行为或有这样做的危险；(二)第四十四条有危害他人安全行为或者有危害他人安全危险的精神疾病患者自愿住院的，可以随时要求出院，医疗机构应当同意。本法第三十条第二款第一项规定的精神障碍患者住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗