《肌松药与拮抗药》PPT课件.ppt

神经肌肉阻滞药及拮抗药,ywf808,第二军医大学东方肝胆外科医院俞卫锋,CompanyLogo,肝肾功能障碍与肌松药,肌松药药代药效与肝肾功能,2,新型肌松拮抗药,3,新型非去极化肌松药,4,神经肌肉接头与肌松药,1,CompanyLogo,CompanyLogo,神经肌肉的解剖和生理,神经-肌接头(neuromuscularjunction)：神经突触(synapse)接头前膜接头后膜神经下间隙,CompanyLogo,ACh受体与神经肌肉接头,CompanyLogo,ACh受体与神经肌肉接头,CompanyLogo,非去极化肌松药分类(结构),甾体类:罗库溴铵,维库溴铵,潘库溴铵,哌库溴铵异喹啉:箭毒,筒箭毒苄异喹啉:阿曲库铵,顺阿曲库铵，米库氯铵,杜克库铵,CompanyLogo,结构及作用机制,筒箭毒(GriffithandJohnson,1942)琥珀胆碱(1906,1949,1951,Foldes1952)1951之前还有其它的一些肌松药作用机制*(Bovet,1951)Leptocurare,depolarizing;Pachycurare,non-depolarizing.*没有其它的有关肌松药分子如何作用于相应受体的理论,CompanyLogo,LeesAchRmodelformotorend-plate,Pentameric,withclockwise,2receptivesites,CompanyLogo,通道的电压和时间控制闸门,CompanyLogo,Conformationalmechanismofaction:Molecularshapedeterminespotencyandmechanismofaction.CLee:BJA2001,87(5):755.CLee:PharmacolTher2003,98:143.,CompanyLogo,肌松药相互作用,两种非去极化肌松药先后使用的相互作用,为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药需待先使用的肌松药经35个半衰期后才能表现出第二种肌松药的时效特性,表现先给肌松药时效特性,表现后给肌松药时效特性,经先给肌松药数个半衰期,CompanyLogo,肌松药相互作用,两种非去极化肌松药先后使用的相互作用,非去极化肌松药预注剂量后换用另一种非去极化肌松药给予插管剂量后lmin的插管条件比应用单种肌松药好起效时间缩短，但作用时间延长,10%插管剂量肌松药,静脉麻醉药中枢镇痛药90%插管剂量另种肌松药,间隔3min,CompanyLogo,肌松药相互作用,协同肌松药效应的药物：锂制剂、氨基糖甙类抗生素、万可霉素、速尿、奎尼丁苯二氮卓类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，等,增强肌松药效应的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁、高龄及重症肌无力，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时应适当减少肌松药用量,CompanyLogo,肌松药相互作用,拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等,减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤和妊娠，等,在合用上述药物或有上述临床病理生理情况时应适当增加肌松药用量,CompanyLogo,Aminosteroid,Pancuronium,Vecuronium,Rocuronium,1,CompanyLogo,Benzylisoquinolinium,Atracurium,Cisatracurium,Mivacurium,4,CompanyLogo,肝肾功能障碍与肌松药,肌松药药代药效与肝肾功能,2,新型肌松拮抗药,3,新型非去极化肌松药,4,神经肌肉接头与肌松药,1,CompanyLogo,肌松药的体内代谢,肾脏,肝脏,Hofmann,胆碱酯酶,箭毒类加拉碘铵十烃溴铵潘库溴铵、哌库溴铵,维库溴铵罗库溴铵,阿曲库铵顺式阿曲库铵,琥珀胆碱米库氯铵,CompanyLogo,OATP超级家族OAT家族钠离子/牛磺胆酸盐同向运转器(NTCP),肝肾药物和内源性化合物-转运？,内源性化合物,药物,分泌,多药耐药蛋白(Mdrs/MDRs)多药耐药相关蛋白(Mrps/MRPs),胆汁,尿液,摄取,肝肾细胞,P450,UGT,相反应,相反应,相代谢,CompanyLogo,血红素蛋白（P450）黄素蛋白（NADPH细胞色素C还原酶）磷脂（磷脂酰胆碱）反应简式：RH（底物）+NADPH+H+O2ROH+NADP+H2O,细胞色素P450组成相反应,潘库溴铵、维库溴铵,CompanyLogo,UGT同工酶相反应,尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UGTs)负责催化的葡萄糖醛酸结合反应是机体内重要的相反应。尿苷-5-二磷酸葡萄糖醛酸(UDPGA)为糖基供应体,CompanyLogo,OATP家族相代谢,OTAP家族已有数十种成员,不同生物种类其类型可能不同；,基因多态性可能导致不同个体间的差异,其共同作用都是转运机体内源性化合物及清除外源性物质,罗库溴铵,CompanyLogo,药物化学结构对肝肾代谢的影响,CompanyLogo,肝功能障碍对肌松药药效的影响,CompanyLogo,肝功能障碍对肌松药药代的影响,几乎所有肌松药药代均下降,CompanyLogo,肾功能障碍对肌松药药效的影响,CompanyLogo,肾功能障碍对肌松药药代的影响,CompanyLogo,肝肾功能障碍时药代的自我调节,肝肾药代互补,肝,肾,CompanyLogo,肝肾对肌松药的药代互补,CompanyLogo,肝肾功能障碍与肌松药,肌松药药代药效与肝肾功能,2,新型肌松拮抗药,3,新型非去极化肌松药,4,神经肌肉接头与肌松药,1,CompanyLogo,未来肌松药?,我们现在真正需要怎样的新型肌松药超快速,超短效-很需要!短效-alreadyhave?中效-alreadyhave!长效-alreadyhave更好肌松药初见端倪?,CompanyLogo,更好的甾体类?,非去极化氨基甾体类ED950.75mg/kg插管剂量1.5mg/kg起效时间6090s作用时间10min支气管痉挛21例（8例死亡）2001年3月19日撤出美国,Rapacuronium,SZ1677,瑞库溴铵蜡哌库铵,CompanyLogo,更好的苄异喹啉类?,非去极化苄异喹啉ED950.19mg/kg起效时间6090s作用时间4.710.1min副作用2.5ED95血浆化学水解半胱氨酸结合1020mg/kg,Asymmetric,GW280430A-Mixedbenzyl/phenyl-tetrahydroisoquinolinium,Gantacurium,AV430A,CompanyLogo,1.GW280430A(AV430A，Gantacurium),不对称四氢异喹啉氯延胡索酸盐,Gantacurium,CompanyLogo,临床研究进展,剂量1ED95(0.19mg/kg)时的起效与恢复(单次颤搐抑制),Gantacurium,CompanyLogo,剂量3ED95(0.57mg/kg)的起效与恢复(单次颤搐抑制)最大效应为100NMB；峰值效应：55s，5恢复：4.5min；TOF90：10.5min,Gantacurium,CompanyLogo,Gantacurium(AV430A)的代谢途径(1)血浆中化学碱性水解(PH敏感）(2)血浆中半胱氨酸自由基反应(主要)在苯甲基头部半胱氨酸取代氯离子以形成新的杂环，产生了一个明显无活性的添加产物，这是肌松药失活的一种新的化学机制。给予外源性的半胱氨酸能够显著加速拮抗作用，导致神经肌肉阻滞作用在60-120sec内消失，这个反应可以在任何时间点进行。,Gantacurium,CompanyLogo,非去极化苄异喹啉ED950.05mg/kg起效时间60s作用时间40min组胺释放少作用终止半胱氨酸50mg/kg12min,CW002或AV002,AV002,CompanyLogo,Gantacurium的分子结构式,AV002的分子结构式,Gantacurium系列的基础化学结构式,可以通过调节AV430A的部分分子结构研制新肌松药AV002,AV002,CompanyLogo,AV002与Gantacurium和罗库溴铵神经肌肉阻滞的比较,AV002的效力大概相当于Gantacurium的三倍，效应持续时间也比AV430A长三倍,同时起效快。,AV002,CompanyLogo,AV002:组胺释放作用,AV002剂量与血流动力学变化,由此提示在猕猴心血管作用方面一个广泛的安全剂量范围。并且BP的下降并不一定是由于组胺的释放，因为所观察到的小范围的心率减慢与组胺释放中典型的心率升高是相反的。,CompanyLogo,更好的新的化学结构?,非去极化新的化学结构,TAAC3,CompanyLogo,肝肾功能障碍与肌松药,肌松药药代药效与肝肾功能,2,新型肌松拮抗药,3,新型非去极化肌松药,4,神经肌肉接头与肌松药,1,CompanyLogo,新型甾类非去极化肌松药拮抗剂,SugammadexCyclodextrins环糊精Org25969,经修饰的-环糊精以合成性环糊精为基质的宿主分子,通过亲脂内心包裹外来分子形成宿主外来分子融合复合物(化学包裹),EpemoluO,etal.Anesthesiology2003,99(3):632,AdamJM,etal.JMedChem2002,45(9):1806,CompanyLogo,罗库溴铵,环糊精,罗库溴铵被环糊精包裹,SorgenfreiIF,etal.Anesthesiology2006,104(4):667,GijsenberghF,etal.Anesthesiology.2005,103(4):695-703.,CompanyLogo,Chargedsidechains,g-cyclodextrin,Bometal:AngewandteChemieInternationalEdition,Online1-18-02.,Sugammadex-rocuroniumcomplex,CompanyLogo,CompanyLogo,Acetylcholine,Scene1,CompanyLogo,Acetylcholine,Scene2,Rocuronium,CompanyLogo,Scene3,CholinesteraseInhibitor,Acetylcholine,Rocuronium,CompanyLogo,Scene4,Bridion,Acetylcholine,Rocuronium,CompanyLogo,给予拮抗药后TOFr恢复到不同水平的平均时间,min,TOFr,SacanO,etal.AnesthAnalg2007,104(3):569,CompanyLogo,给予罗库溴铵后3min注射环糊精TOFr恢复时间,min,TOFr,SpqrrHJ,etal.Anesthesiology2007,106(5):935,CompanyLogo,给予罗库溴铵后15min注射环糊精TOFr恢复时间,min,TOFr,SpqrrHJ,etal.Anesthesiology2007,106(5):935,CompanyLogo,给予罗库溴铵1.0mg/kg后3min注射环糊精,min,TOFr,PhringerFK,etal.Anesthesiology2008,109(2):188,CompanyLogo,罗库溴铵0.6mg/kg环糊精2.0mg/kg顺阿曲库铵0.15mg/kg新斯的明0.05mg/kg,min,TOFr恢复时间（几何均数）,FlocktonEA,etal.BrJAnaesth2008,100(5):622-30,4.7倍,TOF的T2显现时注射,CompanyLogo,环糊精4.0mg/kg或新斯的明0.07mg/kg,min,（中位数）,JonesRK,etal.Anesthesiology2008,109(5):816-24,18.1倍,PTC=12时注射,罗库溴铵0.6mg/kg维持按需0.15mg/kg,TOFr=0.9时间S：97%60min,CompanyLogo,新型苄异喹啉类肌松药拮抗剂,Cysteine半胱氨酸,半胱氨酸（Cysteine）作为AV002的肌松拮抗剂，起效快，安全性高,在苯甲基头部半胱氨酸取代氯离子以形成新的杂环，产生了一个明显无活性的添加产物,CompanyLogo,苄异喹啉类肌松拮抗剂,Savard等以猕猴中拮抗AV002的作用研究方案：给予0.15mg/kg（约3ED95）AV002后拮抗分4组（1）给予AV0021min后静注半胱氨酸（2）给予AV0021min后静注新斯的明/阿托品（3）出现第一个颤搐信号时静注半胱氨酸（4）出现第一个颤搐信号时静注新斯的明/阿托品,CompanyLogo,不同时间点拮抗0.15mg/kgAV002的比较(minSE),苄异喹啉类肌松拮抗剂,结果：外源性的半胱氨酸能够在3min内拮抗3ED95剂量的AV002引起的神经肌肉阻滞效应,CompanyLogo,不同剂量半胱氨酸与新斯的明拮抗AV002的比较,苄异喹啉类肌