胆囊穿刺引流

经皮经肝胆囊穿刺引流治疗急性胆囊炎的临床观察影像科叶容臻 李郁芳 普外科王钢 魏庆忠 常程 【摘要】目的 观察经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage PTGBD)治疗急性胆囊炎的疗效、并发症及转归。 方法 回顾性分析49例胆囊炎患者行PTGBD术后的临床资料，包括手术成功率、临床症状缓解时间，引流情况，术后随访及最终的转归。结果 49例患者全部置管成功，1例患者无效，改为急诊手术，1例患者因引流管脱落导致胆汁性腹膜炎，开腹探查后围手术期死亡。其他47例患者随访后有8例复发而行手术治疗，3例二次入院行择期手术治疗。结论 PTGBD可以有效降低急性胆囊炎高危患者的胆道压力，缓解临床症状，赢得择期手术机会。PTGBD 能否作为部分急性胆囊炎患者的终极治疗，有待进一步研究。急性胆囊炎仍然是外科最常见的急腹症之一，当胆囊炎患者合并严重其他疾病，如心、脑血管疾病及糖尿病等，其抵抗力及耐受力低下，容易引起中毒症状，严重者可出现感染性休克危及生命。急诊行手术治疗死亡率较高，选择合适的手术时间，降低围手术期死亡率，常常困扰普外科医生。近年来，国内大量文献报道经皮经肝胆囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage PTGBD)能迅速降低胆管压力，且可以根据胆汁培养药敏结果针对性应用抗生素，使病情得到有效控制为择期行手术治疗提供良好时机。我院自2009年底引进开展了这项技术，取得了较好的临床效果。现报道如下：1资料与方法11 一般资料回顾性分析2009年11月一2013年9月我院收治的急性胆囊炎而行PTGBD患者49例其中男27例，女22例；年龄3590岁，中位年龄73岁。所有患者临床上表现为右上腹明显疼痛，46例伴有不同程度的发热体温383402。体检时均有右上腹明显压痛，45例患者Murphy征阳性。血常规检查均提示白细胞升高，中性粒细胞增多。所有患者均行CT检查，均为胆囊肿大，囊壁增厚，其中合并胆囊周围积液10例，胆囊结石21例。41例患者有手术高危风险，主要包括：高龄超过80岁，严重高血压、冠心病、新发脑梗、严重的糖尿病及重度心、肾功能衰竭。8例患者拒绝手术治疗，要求行PTGBD。12方法患者均取平卧位，定位标识贴在患者右上腹，常规行CT扫描，根据定位标识于体表定位，选择胆囊床中上13且经少量肝组织为穿刺层面。常规消毒铺巾，2利多卡因局部浸润麻醉，手术刀尖戳破穿刺点皮肤，应用18 G穿刺针根据测量好的距离及角度进针，穿刺成功后，抽出5 mL胆汁待送细菌培养及药敏，顺穿刺针置入黑泥鳅加硬导丝。沿导丝置入85 F胆管外引流管(Cook公司，美国)，轻拉缝线，使再次CT扫描确定引流管位于胆囊内，体表用蝴蝶翼固定引流管（见下图）。术后常规监测生命体征，观察有无气胸、胆汁性腹膜炎等并发症，记录每天的引流量，定期冲洗引流管，可胆汁细菌培养药敏结果经引流管局部应用抗生素。 图1 图2 图32结果全部患者穿刺置管均成功其中11例引流出脓性胆汁，1例引流出血性胆汁，其他均为墨绿色或淡黄色胆汁，48例术后第二天腹痛明显减轻46例发热的患者中43例2448 h体温降至正常，2例72 h内体温降至正常。1例出血性胆囊炎患者无效，腹痛及发热均未见好转，术后第3天行外科手术治疗。除出血性胆囊炎患者外，其余患者术后头三天每天引流量在150-450ml左右，三天后逐渐减少，带管时间15-50天，平均22.7天，5例病人由于护理不当导致意外脱管，其中1例患者带管1周后由于暴力脱管导致胆囊穿孔形成胆囊，被迫行急诊手术探查，围手术期内死亡。除该例死亡患者外，其余48患者均在病情稳定后出院，出院后随访期半年-3年，11例患者复发，二次住院后行手术治疗，另外3例患者二次住院行择期手术治疗。二次手术患者均合并胆囊结石或胆总管结石。3讨论急性胆囊炎是急腹症中常见的疾病，在胆道系统结石患者中，每年的发病率为1%-3%。目前，胆囊切除术是治疗急性胆囊炎的最佳选择，其中首选腹腔镜胆囊切除术。但危重患者重要脏器功能减退，机体代偿能力差，发病急骤，机体应激状态可加重原有疾病，并使病情复杂化，急诊行胆囊切除术风险高，相关的并发症发生率及死亡率可高达55%-66%和14%-30%。由于病因大多与胆囊管梗阻导致胆囊内胆汁淤积，胆囊胀大，细菌大量繁殖，粘膜充血水肿有关，因此，对胆囊的减压引流成为解决梗阻，缓解症状的首要目标。在不适合急诊外科手术的高危患者中，PTGBD具有降低并发症发生率及死亡率，是一种安全有效的替代急诊手术的治疗方法。1980年Radder首创PTGBD，不但确立了诊断，也使高危患者得到了有效的治疗。从我们统计资料中可以看出，PTGBD技术相对比较容易掌握，置管成功率高，减压效果明显，临床症状缓解率高，49例患者中仅有1例无效，该患者引流1天后急诊手术证实为出血性胆囊炎，胆囊内血凝块堵塞引流管的侧孔，导致引流不畅。其余患者临床症状均得到迅速缓解。PTGBD应注意以下几点：1)进行完善的术前检查，尤其是明确患者有无严重凝血机制障碍，必要时可于穿刺前预防性应用止血药物；2)CT引导穿刺具备定位准确，受肠道内气体影响小穿刺置管成功率高尤其是游离型胆囊其胆囊床面积较小CT扫描可精确定位穿刺层面，穿刺层面要避开结肠、肺等脏器；3)穿刺时应经过3cm左右肝脏组织，并应用猪尾型导管，使其末端在胆囊内蜷曲，避免术后引流管脱出；4)置管后常规CT扫描，进一步明确引流管在胆囊内位置，避免由于置管力量过大致胆囊穿孔而未被发现。 据文献报道，PTGBD的并发症发生率为3%-12% ，主要有低血压、出血、胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、感染、气胸以及引流管移位或脱出。本组资料中死亡的患者就是由于护理不当，导致引流管远端猪尾状尾端未复形，暴力脱出过程中导致胆囊底撕裂，进而形成胆汁性腹膜，被迫行急诊腹部探查术，由于患者合并重症胆源性胰腺炎，术后很快出现多器官衰竭，术后5天死亡。关于胆囊引流后的转归，文献统计的资料分歧较大，多数学者认为患者病情稳定后应择期手术治疗，我们统计的结果显示，PTGBD术后随访半年-3年患者复发率为23.4%（11例/47例），且复发的11例均为合并胆石症的患者，需要特别指出的是本组资料中有8例非高危患者因抗拒手术治疗而选择了PTGBD，术后仅有1例因合并胆总管嵌顿结石而行手术治疗。所以，PTGBD能否作为终极治疗方法治疗急性胆囊炎，特别是不合并有胆石症的患者，有待进一步研究。参考文献1】WelschbilligMeunier K，Pessaux P，Lebiigol J，et a1Percutaneouscholecystostomy for high-risk patients with acute cholecystitis【J】Surg Endosc，2005，19(9)：125612592Avrahaml R，Badant E，Watemberg S，et a1The role of percutaneoustranshepatic cholecystostomy in the management of acute cholecystitis in high-risk patients【J】Int Surg,1995，80(2)：111-114【3】Spria RM，Nissan A，Zamir O，et a1Percutaneous transhepaticcholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acute ca