脊髓损伤常见并发症及预防

脊髓损伤常见并发症及预防一、疼痛绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，部分感觉异常可以表现为疼痛，公认的统计是：1/31/2脊髓损伤患者有疼痛，其中1020达到严重程度并影响日常生活，5最严重者需要手术治疗。临床多数情况下医生们称之为“中枢性疼痛”，有的将截瘫以下部分的疼痛称之为“幻痛”。预防性措施 ：感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极避免或处理这些因素。保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于避免疼痛的发生或治疗。适当的运动可以预防肩袖损伤和肩周炎的发生。 二、痉挛脊髓损伤在受伤后数周即可出现肌肉紧张（医学中称之为“痉挛”）。痉挛可出现在肢体整体或局部，亦可出现在胸、背、腹部肌肉。在对痉挛的治疗之前，需要明确治疗的必要性，并非所有的肌痉挛都需要治疗。有的痉挛对患者是有利的，比如：股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走，下肢肌痉挛有助于防止直立性低血压，四肢痉挛有助于防止深静脉血拴的形成。但严重的肌痉挛对运动功能造成严重障碍，缓解肌痉挛可明显地提高活动能力。需要指出的是：有时缓解肌痉挛的目的主要是减轻不适、便于护理和保健，这时的肌痉挛解除并不意味着功能恢复。治疗和护理手段有以下几个方面：（1） 解除诱因： 在治疗痉挛之前，尽量解除增加痉挛的各种诱因，如：尿路感染、褥疮、骨折、嵌甲等。解除诱因后，痉挛往往会明显减轻。（2） 冷疗或热疗： 可使肌痉挛一过行放松，也可缓解疼痛。（3） 水疗： 温水浸浴有利于缓解肌痉挛，温度宜在2730度;。（4） 主动运动： 作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对肌痉挛有交替性抑制作用。（5） 被动运动与按摩： 深入而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，有利于系统康复训练。（6） 肌电生物反馈： 利用松弛性肌电生物反馈可以有助于放松痉挛肌。（7） 功能性电刺激： 对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群，有利于痉挛肌放松，电刺激配合肉毒毒素注射治疗更有效。（8） 药物治疗： 目前有效的药物是巴氯氛 (化学名为：氯苯氨丁酸，baclofen)，每片10mg。口服时，由半片（5mg）开始，每日三次。以后每隔三天增加半片，到有效剂量后维持。成人一般要吃到80100mg，才能出现止痉效果，而且药坚持长期服用。肉毒毒素、5%酚溶液局部注射（必须由医生操作）。也是目前常用的方法。（9） 手术： 双下肢严重痉挛可选择手术治疗，进行“脊神经后根切断术”。 三、泌尿系并发症脊髓损伤患者容易反复发生泌尿系感染和结石，处理不当，可以严重影响患者生活质量，长时间后可以导致肾功能不全。 (1) 泌尿系感染 其主要原因是排尿障碍导致残余尿量多，膀胱排尿不畅，或是持续性导尿引流引起逆行感染。因此要教育患者认识到间歇导尿，定期监测残余尿量的重要意义。另外坚持站立训练，保持会阴部卫生，定时适量饮水，保持每日尿量不少于1000ml，养成规律作息的习惯，均衡饮食，都有利于预防泌尿系感染的发生。每月或每月数次定期尿常规检查和尿培养检查，有助于早期发现泌尿系感染。如果患者突然发烧，尿液浑浊，色泽异常有异味，应及时到医院检查。泌尿系感染一旦发生，首要的处理措施是留置导尿管，开放导尿，持续引流；适当输液并增加饮水量，利用尿液对膀胱的冲洗作用，排出菌尿。抗生素首选阿米卡星，若用三天后体温不降，根据尿培养药敏的结果，选用抗菌素。发生泌尿系感染时，还可利用超短波和微波治疗，有助于消除炎症。 (2) 泌尿系结石 脊髓损伤患者由于饮水偏少，尿液浓缩，长期卧床下肢不负重，骨钙丢失经肾排泄增加，长期留置导尿管，反复泌尿系感染等因素，因而患者容易发生泌尿系结石。因此应鼓励患者尽量增加站立时间，避免长期留置导尿管，多饮水增加尿量和钙的排泄。产生结石时可用碎石方法进行治疗，每隔46月行肾脏、膀胱B超检查，每年行静脉肾盂造影或腹部平片检查，都有利于早期发现泌尿系结石并及时处理。 四、异位骨化异位骨化是指在解剖上不存在骨的部位有新骨形成，可能与失神经有关，也可能与不适当的关节活动有关。此并发症的好发部位是髋、膝、肩、肘。多发生于伤后14个月内，在受损水平以下，局部出现红、肿、热，有的患者感疼痛，或伴全身低热。肿胀之后变硬，在皮下形成较硬的团块，急性期血沉、AKP、CPK升高，约两周后X线检查可发现新骨形成。脊髓损伤后患者防治异位骨化应从以下几方面着手： 1、家属、护理人员或治疗师在活动患者的关节时，应注意动作轻柔，不要粗暴用力，避免肌肉或关节软组织的牵拉伤。 2、如果确定发生异位骨化，运动训练应避免造成疼痛，否则会加重病情。 3、早期局部冰水冷敷，减轻局部的炎症反应。理疗亦可减轻局部症状。 4、早期预防骨化的药物可用didronel ，该药与钙离子有高的亲和力，主要集中在代谢活跃的骨骼处，防止软骨的骨化。用法：前两周给20mg/kg/每天，后改为10mg/kg/每天，可用10周，早餐前1小时一次口腹，副作用有胃肠道反应。 5、如果骨化已经发生，限制了关节的活动，在骨化成熟后可以考虑手术切除。骨化成熟的时间大概需要18个月，过早的手术会导致骨化复发和加重。术后可早期开始轻柔的被动关节活动。术后仍可用didronel，10mg/kg/每天，连续12个月。 五、体温调节障碍脊髓损伤后（尤其是颈髓完全性损伤患者）体温调节中枢对体温的调节失去控制，因而体温易受环境温度的影响而变化。环境温度降低时患者可出现畏寒，甚至寒颤，之后体温升高；环境温度升高时患者可出现发热。体温的不稳定和急剧变化，可造成患者全身不适，如：头痛、乏力、神差、肢体疼痛和痉挛加重等。但体温调节障碍应注意和呼吸道、肺部、泌尿系、褥疮等感染所引起的畏寒发热相鉴别。预防患者体温调节障碍应从以下几方面注意： 1、保持皮肤干燥，清洁卫生时，防止受凉。 2、天气寒冷时，及时给患者增加衣服和被褥，注意身体保暖。 3、天气炎热时注意帮助患者散热。高热时用药效果不佳，以物理降温为主。 4、体温调节障碍时，在经过正确的处理后，体温很快可恢复正常。如出现持续体温升高不降，应考虑感染存在，及时上医院确诊并处理。 六、深静脉血栓脊髓损伤病人长期卧床，静脉血流缓慢，或血液粘稠，便秘和泌尿系感染，都可引起下肢深静脉血栓形成，造成血流困难而使下肢（包括足）肿胀，有的病人有低热出现。脊髓损伤病人发生率为：12.5-58%。 如果出现一侧大腿肿胀，应考虑深静脉血栓形成的可能，应采取以下措施： 1、停止肿胀下肢活动 将下肢轻度抬高（1015）。并且请医生检查，必要时，给予输液和加用抗血凝药物。 2、控制炎症 使用有效抗生素，局部可使用抗生素电离子导入、紫外线照射和超短波等。 3、平时注意下肢活动（被动活动） 减少平卧时间，睡眠时稍抬高下肢，一些适宜的病人可用每日服阿斯匹林50100mg一次，以预防血液凝集。 4、促进血液回流 使用弹力袜和弹性腹带促进血液回流。 5、需相鉴别 是否肌肉或肌腱撕裂伤：损伤多由于被动活动时，过度用力，造成肌肉或肌腱撕裂、出血、下肢局部出血肿胀，且局部皮肤呈现紫色。只要出现损伤，即应减少下肢活动，但不宜长久不活动，否则亦同样会造成血肿后骨化，影响关节活动。一般情况下，停止一周活动，以后逐渐恢复关节活动度训练。 七、心血管功能障碍损伤发生在胸6平面以上的患者，由于交感神经完全失去高级神经中枢的控制，人体的应急能力和血管舒缩功能异常，损伤在胸6平面以下的会导致部分交感神经失控。高位截瘫或四肢瘫患者最容易发生低血压和心动过缓。 1、心律失常 常见心动过缓、室上性心律失常、原发性心脏骤停，主要防治措施有： 维持呼吸功能，保持血氧含量，避免低氧血症。 减轻心脏负荷，给予必要的心理治疗、止痛、减少应急。 减少能量的消耗，注意排便、排尿的用力程度。 保持足够的血容量，维持水电解质平衡，测定24小时出入水量，保证重要脏器灌注和心脏功能。 避免刺激迷走神经。 吸痰或处理气管插管时动作轻柔，可先吸氧后吸痰。 翻身要小心，避免过分刺激。 心动过缓时，可酌情用阿托品或麻黄素。 发现心律失常或既往有心脏病史应进行心电监护。 针对心律失常选择适当药物治疗。 2、体位性低血压 常见于损伤后刚开始恢复活动时，防治措施有： 逐步抬高床头，延长坐位时间。 腹部采用弹性腹带，减少腹腔血液淤滞。 采用站立倾斜床，训练站立。 坐轮椅时，腰要前倾有助于缓解体位性低血压。 必要时使用升压药多巴胺等。 避免焦虑情绪。