膝关节体格检查-简版

膝关节体格检查现代化的影像学检查手段和详细的病史询问之外，正规、正确的体格检查对膝关节疾病的诊断也很重要。 与其馀骨科检查一样，分为望、触、动、量4个部分，包括膝关节特有的手法检查和血管神经检查。一、望诊望诊用肉眼观察患者的大致异常。 建议检查时完全暴露双侧膝关节，内容包括观察患者的步态和姿势、关节畸形状况和活动度，以及局部状况，如颜色、瘢痕、肿物等。 能够进一步移动异常部位，能够接触，量明确。走路时的姿势叫步态。 患膝因负重时疼痛，地相时间缩短，负重时间减少，成为“耐痛性步伐”。 步行谨慎，步幅减少，步调慢，也出现了不能以患肢为轴旋转的“保护性步伐”。 膝关节的屈伸活动受到限制，例如关节锁住，步行时膝关节活动僵硬，髋关节活动增大，身体摇晃。 上述整体表现是一定程度的跛行。正常膝关节屈曲120130，过伸510，膝屈曲90位小腿内旋10，外旋20。 检查需要双侧对照(图1 )。畸形是指膝关节外观变化超过正常生理变异。 正常双下肢伸展时，双膝内侧和双内踝可同时闭合。 两膝内侧合并，内踝离开，膝外翻(“x”形脚)两内踝可以一起分为膝内侧作为膝内翻(“o”形脚) (图2、3 )。 膝关节不能完全伸直时，由于屈曲畸形，多见于急性损伤、游离体嵌顿、半月板异常及重度骨关节炎等。 正常膝关节有轻度过伸，过伸角度过大时膝反张，常见于后交叉韧带损伤和后外侧复合体损伤。 如果存在上述异常，可以进一步进行仰卧位手工作业的大致测定(详细参照量诊)。 下肢角度畸形易出现于双下肢站立时，因此站立检查非常重要，可辅助双下肢全长站立x线片的测量。图1图2图3双下肢不等长可引起外观长度畸形。 无论是结构性的还是姿势性的，如髋骨的内收、骨盆的倾斜都会影响下肢外观上的长度。 因此，在下肢长望诊中，仰卧位的两膝放松伸展，内外翻和旋转对称，必须比较两侧内踝的位置是否对称。 患膝未完全伸展时，可将健侧放在与患侧相同的位置进行观察。急性损伤时，由于下肢软组织肿胀淤血、膝关节腔积液，患肢周径增大。 慢性患者在一定程度上肌肉萎缩，肢体变细。 早期肌肉萎缩主要发生在股四头肌内侧头，有时望诊发现髌骨内上方肌腹平坦，重症者髌骨上大腿周径变小，遍及小腿，可进一步进行两侧比较测量(详见量诊)。急性损伤和慢性病变均可导致膝关节不同程度的肿胀。 膝关节炎表现为膝关节的弥漫性肥大。 关节积液和滑膜弥漫性增生可表现为膝眼、髌上囊的局限性肿胀，并经浮膝试验证实(详见触诊)。 半月板囊肿、腘绳肌、膝部肿瘤均可表现为相应部位的肿瘤，有些膝关节活动或站立时明显。二、触诊首先对髌骨、股骨髁、腓骨头、胫骨结节、Gerdy结节、胫骨关节间线等所有骨性标志进行触诊。 重点是压痛、皮肤温度、肌张力的检查。压痛有弥漫性和限制性。 有限的压痛点一般呈现相应结构的损伤。 髌骨内侧支撑带损伤引起髌骨内侧缘压痛，髌骨脱位常见侧副韧带损伤引起韧带附着点压痛的腱止点压痛显示腱损伤和滑囊炎胫骨关节间线压痛显示半月板损伤或胫骨关节炎。 骨折可以表现相应部位的肿胀压痛和骨擦感。急性损伤和感染会使膝关节皮温上升。 急性损伤时，由于疼痛淤血，患肢肌肉痉挛，肌张力增高肌肉萎缩，肌肉松弛，肌张力降低。【髌骨试验】检查膝关节有无血肿或积液。 仰卧起来，患肢尽量放松。 检查者用左手握住髌骨上囊向远端适度按压，右手指放在髌骨上向下按压。 髌骨撞击下股骨，感觉有浮阻感，阳性，显示关节腔内至少有50ml以上积液(图4 )。 图4三、动诊从被动活动患者膝关节处发现损伤征象，包括特殊手法检查。(1)过伸过弯曲试验【过伸试验】患者仰卧位放松，患者伸展患肢，另一只手按压膝关节的近位部使膝关节过伸，感到膝前部疼痛时呈阳性。 表现为前部组织损伤和病变，如半月板前角损伤、脂肪垫和滑膜损伤和嵌压综合征。【过度弯曲试验】患者仰卧位放松，检查者使患肢膝关节极度弯曲，感到疼痛时呈阳性。 根据疼痛部位判断损伤，前方疼痛考虑髌股关节损伤的可能性，后方疼痛考虑半月板后角损伤的可能性。(2)伸膝装置的检查【髌骨研磨试验】患者仰卧，检查者用一只手支撑膝窝部，另一只手放在髌骨上，指示患者积极伸展膝关节，若有粗糙的摩擦感则为阳性。 提示髌骨髋关节软骨面损伤和退行。【髌骨外推恐惧试验】患者仰卧位放松，膝关节伸展。 检查者可将拇指放在髌骨内缘，轻轻外插髌骨，同时屈膝，患者显示明显恐惧或不适，股四头肌收缩对抗为阳性。 提示髌骨髋关节损伤或髌骨内侧支持带损伤，多见于髌骨脱位(图5 )。图5图6图7(3)前交叉韧带的检查【前提试验】患者仰卧位，屈宽45，膝屈90，小腿旋转中立位，放松。 检查者双手抓住胫骨近端，将双拇指放在前方关节线水平，施加向前拉力，胫骨向前移动5mm以上呈阳性，呈现前交叉韧带损伤。 注意：提出双侧对照，排除多发韧带松弛症正常时，股骨内髁位于胫骨内侧平台后方1cm，检查前应确认此关系。 否则，将后交叉韧带损伤误认为前交叉韧带损伤急性损伤不屈膝的患者和肌肉紧张度高的患者不适用，必要时可在麻醉下操作提高检出率(图6 )。【Lachman试验】患者仰卧，屈膝，检查者一只手握住大腿远端的前外侧，使大腿骨稳定，另一只手握住胫骨近端的后内侧，施加前方的力。 患者腿直径相对较粗不能握住时，将小腿夹在腋下，胫骨后方可用手向前承受。 检查时小腿必须置于旋转中立位置。 胫骨向前移动5mm以上呈阳性，提示前交叉韧带损伤。 其敏感性和特异性达95%，是临床上最常用的前交叉韧带检测方法(图7 )。(四)后交叉韧带的检查；【后抽屉试验】检查姿势与前抽屉试验相同，但会施加向后方的推力。 胫骨后移动超过5mm呈阳性，提示后交叉韧带损伤。 是评价单纯后交叉韧带损伤最敏感的检查(图8 )。【后方Lachman试验】检查姿势与Lachman试验相同，但施加向后的推力。 胫骨后移动超过5mm呈阳性，提示后交叉韧带损伤。(5)内侧副韧带及后内侧复合体的检查图8【外反应力试验】患者仰卧，放松，检查者将一只手放在膝盖外侧，另一只手放在内踝，同时施加使膝关节内翻的应力。 先行屈膝30位检查，膝关节完全伸直(0)位检查，外侧间隙开放阳性。 仅30位为阳性，表明单纯内侧副韧带损伤的0位和30位为阳性，表明内侧副韧带和后内侧复合体同时损伤(图9 )。(6)外侧副韧带及后外侧复合体的检查【内反应力试验】患者仰卧放松，检查者一只手放在膝盖内侧，另一只手放在外踝同时施加使膝关节外展的应力。 先行屈膝30位检查，膝关节完全伸直(0)位检查，内侧间隙开放阳性。 仅30位为阳性，提示单纯外侧副韧带损伤，如0位和30位为阳性，提示外侧副韧带和后外侧复合体损伤，同时累及后交叉韧带(图9 )。图9外反应力试验内反应力试验半月板的检查【McMurray试验】患者仰卧放松。 检查者左手支撑膝关节近端，右手握住足踝部。 检查内侧半月板时，膝关节极度弯曲，胫骨外旋轻度内翻，逐渐被动伸展膝盖。 检查外侧半月板时膝关节极度弯曲，有内旋胫骨和轻度外翻，逐渐被动伸膝。 伸膝过程中出现疼痛和声音是阳性的。 如果阳性出现在极度屈膝阶段或开始伸膝阶段，半月板损伤接近伸膝位置，表明接近后方，则表明损伤接近前方(图10 )。四、量诊图10(1)周径的测定股四头肌测定是在髌骨上极近位部10-15cm处用皮尺测定的。 小腿肌萎缩的测定是在髌骨下极远位部10-15cm用皮尺测定的。 测量必须在两膝同样伸展、肌肉完全放松时进行，两侧必须进行对照。(2)内外反力线的测定【解剖轴和胫骨角】长骨解剖轴指长骨的长轴，是连接各横截面中心点的轴线。 冠状面上胫骨和股骨解剖轴的角度为胫骨股角，平均为174。 膝外翻时胫骨的股角减少，膝内翻时增大(图11 )。【机械轴】连接股骨头中心点和踝关节