肺内结节鉴别

北京协和医院胸外科张志庸课前写的话对于肺癌，早期发现、早期诊断和早期治疗是必要的。 肺癌的早期诊断方法有两个内容，一个是肺孤立性的小结节。 本课件主要论述肺孤立性小结节的诊断。一、引言近20年肺癌发病率有急速上升的趋势，处于肿瘤发生率的第一位或第二位，死亡率也在增加。 治疗肺癌，必须控制肺癌，进行早发现、早诊断、早治疗。图CT示右上肺巨大肿块，上腔静脉、心脏推移，上腔静脉受压，经皮穿刺诊断肺癌。图1 .右上肺巨大肿瘤图2 .肺泡癌双肺多发肿瘤图2为另一患者，CT示双肺充满大小不同的结节，肺癌、双肺支气管内播种或血性播种，支气管内肺癌播种最常见的是肺泡癌。图3患者表现为右下肺巨大团块，其特征为右下肺静脉出现肿瘤链，突出于左房内。图4患者主要表现为右下肺癌，出现双侧胸腔积液，双侧胸腔积液多为内科疾病，肿瘤患者出现双侧胸膜腔积液，一般为双侧胸膜腔转移所致。图3 .右下肺静脉瘤血栓图4 .右肺癌双侧癌性胸水对于上述4张图像，肺癌患者的生存时间、胸外科医生可以采取什么样的处理方式，提出肺癌的早期诊断问题。控制肺癌需要早期诊断，肺癌的早期诊断有哪些方法？肺癌的早期诊断方法有两个内容，一个是肺孤立性小结节(SPN )，另一个是肺毛玻璃样病变，又称肺毛玻璃样病变(GGO )，肺癌的早期诊断主要局限于这两个方面。肺癌的早期诊断方法之一是肺孤立性小结节，如何诊断肺孤立性小结节？二、孤立性肺小结节的诊断(1)基本概念1 .肺结节定义(1)胸片和CT以3cm为界限：3cm为肺肿瘤，3cm为肺结节(硬币型肺结节)。(2)2cm病变仅限于肺小结节(3)1cm病变仅限于微小结节。2 .肺小结节的性质分布随年代变化60年代国外报道肉芽肿是58.9%，肺癌是28.3%，错构瘤是6.6%，转移癌是3.5%。 1997年Webb WR的统计结果为良性病变50%，肺癌40%，肺转移癌10%。 1982年北京市共统计12个医疗中心病例，不足3cm结节共766例，其中良性结节仅占17.0%。诊断肺癌要了解肺癌结节的特点、肺癌小结节的特点(2)肺小结节特征；进行鉴别诊断，必须了解肺癌结节的特点。1 .形态和大小(1)形态与大小的关系病灶1cm时为炎症样不规则浸润影(GGO )，1-2cm时为片状或小结节样(SPN )，2-3cm时为结节状或球状病灶(Coin )，大于3cm时为不规则斑块影(Mass )。 形态、大小与疾病有一定关系，病灶以实质结节比例居多。(2)大小与良恶性的关系一般来说，结节越大，越可能是恶性的。 结节直径为2cm时，仅50%为恶性，结节直径为2cm时，多为恶性，结节直径为3cm时，高度为恶性。2 .轮廓和分叶其病理基础是(1)癌细胞在肺小叶内增殖，刺激间隔组织发生增殖性间质反应(2)肿瘤细胞在各方面的生长速度不均匀。 由于长处突出，长处凹陷，出叶的(3)有3)90%分叶的结节为恶性的(4)20%周边光滑的结节为恶性的(5)肺结核肿瘤中也出现分叶，发生率远低于肺癌的(6)肺转移癌边缘也光滑。3 .边缘和毛刺(1)肿瘤细胞向外浸润生长，周围间质反应增多；(2)静脉阻塞引起的局部充血、继发炎症和肿瘤浸润；(3)间质反应，不张开肺泡，扩张细支气管和增殖小血管结构；(4)肿瘤边缘与正常组织界限不清，以毛刺形式出现；(5)细毛刺是典型的恶性病变。4 .密度CT显示结节密度(HU )，肿瘤越小密度越薄、均匀，肿瘤越大密度越浓、不均匀，特殊密度有钙化密度、脂肪密度。癌灶内低密度影示： (1)支气管膨胀症：沿肺泡癌和肺实质浸润性生长的腺癌； (2)含气肺泡影：肺癌病变内肺泡未完全充满肿瘤细胞，临床上表现为戒指病或眼镜病(3)肿瘤内坏死、液化、空洞形成。5 .支气管膨胀症(气影)(1)结节内支气管支气影或假空洞(局部性气泡样或透光区) (2)5%良性病变也有支气管支气影，如活动性炎症、炎症后纤维性病变(3)30%恶性病变出现腺癌或肺泡癌(4)孤立性结节内有支气管支气影时，60-70%为腺癌，5%为良性病变。图5为患者CT影像表现，右下肺背侧出现支气管膨胀症，为恶性病变。 5%的良性病变也有支气管膨胀症。 在图6所示的患者右上肺的病灶中可以看到明显的支气管膨胀症，通过手术确认了炎症。图5 .结节内支气管支气影(恶性)图6 .支气管支气影(炎症)图7所示患者左上肺可见支气管膨胀症，手术确认为腺癌。 小结节内出现支气管膨胀，应高度警惕恶性肿瘤的可能性。 图8是支气管膨胀症在恶性肿瘤中的表现。图7 .支气管膨胀症(腺癌)图8 .支气管膨胀症在恶性肿瘤中的表现6 .空洞(1)空洞的特征结核性空洞为薄壁空洞，癌性空洞壁厚，壁内有结节。 肺脓肿空洞炎症周围边界不清楚，中间有空洞。 活动性感染性肉芽肿病变也出现空洞，包括肺脓肿特征。癌性空洞是()窗体顶部a .薄壁空洞b .周围边界不清楚，中间出现空洞c .周围边界清晰，中间出现空洞d .壁厚，壁内有结节窗体底部a .薄壁空洞b .周围边界不清楚，中间出现空洞c .周围边界清晰，中间出现空洞d .壁厚，壁内有结节正确答案： d分析：结核性空洞为薄壁空洞，癌性空洞壁厚，壁内有结节。 肺脓肿空洞炎症周围边界不清楚，中间有空洞。 所以我选择d。图9显示良性空洞。 通过图10手术确认了结核空洞。图9 .良性空洞图10 .结核空洞图11为癌性空洞，左图为左下肺后端下叶有软组织影，中间有含不规则气体空洞，其最大特征为空洞壁突出不规则结节，即内壁不光滑。 从侧位像来看，患者也是左下肺后端有空洞，里面有结节，表现为癌性空洞。图11 .癌性空洞(2)空洞壁厚度壁厚1mm为良性，壁厚5mm的空洞95%为良性，壁厚15mm的空洞84%多为恶性。(3)结节内的空洞多为恶性；图12患者左下肺后端有囊腔，囊腔后腔为病灶，可诊断为肺大泡，诊断为肺囊肿。图12 .肺腺癌但空洞病变上部有实质性部分，边缘较厚，其周围病灶边缘较薄，术后病理检查确认肺腺癌。7 .结节钙化(图13 )(1)肺癌极少钙化出现钙化后，根据原来的钙化病变发生肺癌。(2)良性钙化良性钙化包括完全钙化、中心钙化、弥漫钙化、层状钙化、爆米花钙化。(3)恶性钙化恶性钙化常常出现点状钙化和离心性钙化。 7%-15%的恶性病变有钙化。图13 .结节钙化图14 .卫星炉8 .卫星火炉病灶周围出现小结节影，为卫星灶。 有卫星灶的结节多为肉芽肿性疾病。 卫星灶多见于肺结核肿瘤，肺癌罕见。 图14患者右肺上叶不规则，边缘光滑阴影上端有空洞，其尖部出现小卫星灶。9.CT增强的鉴别作用(1)有无强化恶性病变增强的程度高于良性病变。 感染、活动性肉芽肿也能增强，表明病灶血液循环是否丰富。(2)强化程度增强后CT值增加20Hu，可能是恶性病变。(3)扩展类型不增强或周边增强多为良性，非周边性增强多为恶性。(四)增强的价值良恶性感受性为98%，特异性为73%。 例如胸骨后甲状腺肿，可以增强，增强的幅度也超过20Hu，是良性的病灶。 如果是结节，其增强可能与肺动脉同时增强，是肺动脉瘤的良性病灶。10.CT确定淋巴结肿大价值结节价值大可鉴别淋巴结肿大，CT清晰可见。 正常纵隔淋巴结不足1cm，正常或炎性、非恶性，超过1cm可疑恶性转移，但不足1cm淋巴结、纵隔淋巴结可能不完全正常或恶性。 CT检查淋巴结转移敏感性为41-67%，检查淋巴结肿大特异性为79-86%。 许多淋巴结肿大是反应性增生。 CT示纵隔淋巴结肿大，恶性转移可能性高，但需要病理学证据。 CT有助于淋巴结活检的研究。11 .周边结节诊断纤维支气管镜纤维支气管镜对2cm周边性病灶的诊断率较低，为2030%。 因为支气管镜的镜头有一定的直径，没有到达周边部分。12 .周边结节诊断经皮穿刺经皮穿刺最常用于周边结节的诊断，经皮穿刺可在x线下、CT下和超声波指导下穿刺。 对肿瘤诊断的敏感性可达9097%。 如果穿刺获得肿瘤细胞，穿刺成功率高，穿刺结果病理报告阴性，结果不可靠，则不能得到适当的良性病变诊断。 有两种可能性：穿刺未到达敏感部位，其本身就是良性疾病。 另外，细针穿刺诊断率约为40%，但具有伤口小、气胸出血等并发症少的优点。 粗针、带针芯穿刺针能明显提高诊断率，但能提高出血和气胸的发生率。肺癌早期诊断方法之一是肺孤立性小结节。 胸片和CT将2cm病变限定为肺小结节。 进行鉴别诊断，必须了解肺癌结节的特点。北京协和医院胸外科张志庸课前写的话肺癌早期诊断是治疗和提高生存率的关键，如何鉴别肺结节病灶的良恶性是目前研究的重要课题。 近年来，随着新型纤维支气管镜、高分辨率CT、胸腔镜技术的发展，为临床鉴别孤立肺结节的良恶性提供了帮助，本节对孤立肺结节的良恶性鉴别进行了全面、详细的说明，学习者应通过学习掌握上述内容。一、概要(1)非特异性特征从结节来说，部位、大小、形态、轮廓、边缘、空洞、卫星火炉的有无等是非特异性的，大的不是肿瘤，有空洞的是肿瘤，有卫星火炉的是良性的。(2)特异性征象1. 2年内结节绝对没有生长提倡两年内结节绝对不生长是良性的。 最近，有些肺毛玻璃样病变没有长到2年，但也有人在第3年、第5年或就诊时接受手术时发现肿大。 所以，在这个问题上打个问号，以前的文献说是2年，现在不一定是这样。2 .钙化的特点有钙化就是石头，恶性肿瘤很少钙化。3 .倍增时间一个结节一个月长不到一倍，或不长16个月以上，两者均为良性。 但是，成长的速度有重叠，最近的文献变了，以为稳定了2年是良性的，但是对这一点打了问号，证明了现在稳定了3年最后是恶性的。 急性局灶性肺炎、肺梗死可出现孤立性肺结节，也可能在相当长的时间内倍增。 但急性炎症、急性肺炎和肺栓塞临床表现为发热、胸痛，26个月后逐渐吸收，未见结节样肺癌。(3)一般规律良性肿瘤结节边界清楚，密度均匀，可能钙化。 恶性肿瘤一般呈浸润性生长，边界不清，密度不均匀，周围有毛刺、分叶，甚至胸膜萎缩。一般年龄不足35岁，无胸外肿瘤史，发现孤立性肺周围结节，首先可能是良性病变。二、孤立性肺良性病灶孤立性肺良性病灶最常见的是炎性假瘤、肺结合球(肺结核瘤)、错构瘤、硬化性血管瘤，需要霉菌球、肺动脉治疗。 少见的有圆形肺不张、支气管粘液链、肺梗塞3种。(1)炎性假瘤1 .概念炎性假瘤是细菌、病毒非特异感染的后遗症。 它是非特异性的，是肿瘤样病灶，不是真正的肿瘤，而是肿瘤样病变。2 .发生机制人体患慢性非特异性肺部感染，长期吸收不全，开始机械化性肺炎，随后局限化，形成肿瘤样病变。炎性假瘤是细菌、病毒非特异感染的后遗症，为什么有的人出现炎性假瘤，有的人不出现炎性假瘤？ 其主要原因是什么？3 .原因大量应用抗生素降低机体免疫力，降低机体对病原菌的炎症反应，同时降低纤维蛋白酶的作用，大量增殖结缔组织，最后包裹炎性假瘤。4 .病理检查圆形或椭圆形肿块，切面呈黄褐色或灰色白色，且实质，质地纤细致密。5 .组织学呈多样性，含有多少肉芽组织。 其中包括成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞，以及含脂肪和胆固醇的泡沫细胞，或假黄瘤细胞，呈条索样排列。 其中有各种细胞，包裹着外部结缔组织。6 .根据肿瘤成分的分类根据肿瘤的成分，可分为以肺泡上皮增生为主的上皮细胞增生型、以组织细胞为主的组织细胞型、以血管瘤样病变为主的血管瘤样型，最后淋巴细胞特别多的淋巴细胞型。7 .临床特点目前中年青年多，无明显临床症状，查问病史，数月前有呼吸道感染，经抗感染治疗后已“正常”，实际吸收可能不完全。8 .诊断炎性假瘤的最大问题是诊断困难。 其病灶呈肺内孤立性球状病灶或大肿瘤。 边缘尖锐，有分叶或毛刺，密度均匀，局限性胸膜增厚，可形成幕状或线状粘连带。 长时间动态观察病灶无变化，用纤维支气管镜检查病理活检，痰细胞学检查未发现肿瘤细胞。上图显示右下位后段外侧段的小结节。纵隔窗密度不均匀。9 .处理原则炎性假瘤是肺内