膝关节炎 - 病程记录

医院课程记录页面姓名：xm性别：xb年龄：nl级别：床号；住院号：第一疗程记录ry10:20患者因“右膝肿胀疼痛加重5天，活动受限2天”入院。病历的特点：1.病程：轻度起病，病程短。2.没有明显诱因导致右膝红肿疼痛并开始隐隐作痛的患者，其局部理疗症状在5天前有所改善。两天前，疼痛加剧，右膝关节活动受限。无恶心、呕吐、失禁、四肢抽搐、四肢畸形、出血、腹胀、气短和呼吸困难。无发热、寒战、肉眼血尿和便血。我在一家外部医院看过医生。右膝DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。为了进行系统治疗，他因“右膝关节炎”到我院住院。病人病后意识清醒，体重没有明显变化。3.体检：T37.8，P76次/分钟，R20次/分钟，P130/80 mmHg。发育正常，营养均衡，姿势自然，急性疼痛及不适，头脑清晰，配合体检，回答相关问题，皮肤及粘膜无黄色色斑，无肝棕及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿胀。头部和面部特征没有畸形。头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜没有被染成黄色。双侧瞳孔呈等圆形，直径约3毫米，对光反射敏感。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无触痛，听力正常。鼻翼不翻瓣，鼻腔无异常分泌物。鼻窦区域无触痛。双侧鼻唇沟对称。嘴唇无发绀，牙龈和口腔粘膜无出血，双侧扁桃体无肿胀，咽部无充血，舌中部无扩张。无颈部阻力，无颈静脉充血，无颈动脉异常搏动，无肝颈静脉反流综合征，无甲状腺肿，无中气管。胸部无畸形，呼吸顺畅，双侧乳房对称，无肿胀和压痛。肋骨间隙没有变宽或变窄。双肺触诊显示对称震颤，无增强或减弱。双肺叩诊声清晰；两肺的呼吸声清晰，没有干湿罗音和胸膜摩擦声。心前区未隆起，心尖搏动点位于左第五肋之间锁骨中线内约1.0厘米处，无住院病历页。姓名：xm性别：xb年龄：nl级别：床号；住院号：第一疗程记录ry10:20患者因“右膝肿胀疼痛加重5天，活动受限2天”入院。病历的特点：1.病程：轻度起病，病程短。2.没有明显诱因导致右膝红肿疼痛并开始隐隐作痛的患者，其局部理疗症状在5天前有所改善。两天前，疼痛加剧，右膝关节活动受限。无恶心、呕吐、失禁、肢体抽搐、肢体畸形、出血、腹胀、气短和呼吸困难。无发热、寒战、肉眼血尿和便血。我在一家外部医院看过医生。右膝DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。为了进行系统治疗，他因“右膝关节炎”到我院住院。病人病后意识清醒，体重没有明显变化。3.体检：T37.8，P76次/分钟，R20次/分钟，P130/80 mmHg。发育正常，营养均衡，姿势自然，急性疼痛及不适，头脑清晰，配合体检，回答相关问题，皮肤及粘膜无黄色色斑，无肝棕及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿胀。头部和面部特征没有畸形。头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜没有被染成黄色。双侧瞳孔呈等圆形，直径约3毫米，对光反射敏感。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无触痛，听力正常。鼻翼不翻瓣，鼻腔无异常分泌物。鼻窦区域无触痛。双侧鼻唇沟对称。嘴唇无发绀，牙龈和口腔粘膜无出血，双侧扁桃体无肿胀，咽部无充血，舌中部无扩张。无颈部阻力，无颈静脉充血，无颈动脉异常搏动，无肝颈静脉反流综合征，无甲状腺肿，无中气管。胸部无畸形，呼吸顺畅，双侧乳房对称，无肿胀和压痛。肋骨间隙没有变宽或变窄。双肺触诊显示对称震颤，无增强或减弱。双肺叩诊声清晰；两肺的呼吸声清晰，没有干湿罗音和胸膜摩擦声。心前区无肿胀，心尖搏动点位于左五肋间锁骨中线内约1.0厘米处，触诊无异常搏动和震颤。心脏边界不大，心率为76次/分钟，心率正常，所有瓣膜听诊区无杂音。双侧桡动脉搏动规则对称，周围血管征未见异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波。腹肌柔软，全腹无压痛和反跳痛，无肿块，肝、脾、肋下无触诊；肝脏和肾脏没有叩诊疼痛，活动迟钝为阴性。肠鸣音正常。没有检查肛门、直肠和外生殖器。脊柱和四肢没有畸形，关节运动没有限制。存在生理性神经反射，不诱发病理性神经反射。4.辅助检查：血常规：白细胞；L:N:RBC:HB:公共交通工具；血液生化等未发现异常。诊断和鉴别诊断：1。诊断：关节炎诊断的基础：诊断可根据外院右膝关节的病史、体检和DR报告来确定。三诊疗方案：1抗炎、对症治疗2完善相关检查。居民：2013-10-2809:00入院后第二天，患者仍主诉右膝关节红肿、疼痛、无发热、咳嗽、无呼吸困难、无恶心、呕吐及其他不适。体检：T37，咽部无充血，扁桃体无肿胀。两肺叩诊声清晰，呼吸声清晰，无干湿罗音。心脏和腹部是阴性的。右膝关节应该从前面检查。在治疗前，跟随视图。医生：2013-10-2909336000患者仍抱怨右膝关节红肿疼痛，活动受限，但明显少于住院患者。体检：37.2，咽部充血和扁桃体肿胀。两肺叩诊声清晰，呼吸声清晰，无干湿罗音。右膝关节不红，但有点肿。治疗没有变化，我们将继续观察。医生：2013-10-3009:00病人没有抱怨任何特别的不适，但是他的精神、饮食和睡眠都很好。无发热，无明显右下肢疼痛、胸闷、气短、心悸、恶心和呕吐。体检：T37，呼吸音清晰，无干湿罗音，心率80次/分，心率正常。心脏所有瓣膜区均无病理性杂音。腹部平坦柔软