糖尿病酮症酸中毒完整版

.糖尿病(DKA)，病例，患者应为杨楠，24岁，主诉：饮酒过度，饮食和尿液超过一年，突然腹痛，半天嗜睡，一小时入院。当前病史：患者一年前开始多喝水、多吃东西和反复排尿，并伴有明显的体重减轻。一型糖尿病是在一年前被诊断出来的，医生给它开了胰岛素。然而，病人和他们的家人由于他们自己的原因拒绝胰岛素治疗。他长期服用“中药”(主要由双胍类降糖药物和中药组成)。他没有定期检测血糖，也没有注意到它。服药后，我觉得我的食欲下降，但我仍然喝得更多，小便更多。四天前，食欲开始明显下降，伴有咽痛和发烧，一天前，突然腹痛，全身疲劳，口干和呼吸困难。在当地医院以腹痛等待治疗。嗜睡发生在一小时前，并被120急救中心收治。既往病史：1年1型糖尿病，不规则治疗，未知血糖控制。否认结核病、肝炎等病史，否认药物和食物过敏史。个人历史：在他的祖国出生和长大，他否认吸烟和饮酒。家族史：否认家族中有类似的病史。体格检查：T37.5，R12次/分钟，P161次/分钟，BP145/80 MhG嗜睡，深呼吸，皮肤干燥，无瘀点、瘀点、瘀点、溃疡，浅表淋巴结不可触及、肿胀。双侧瞳孔同样圆，大小相等，d=3毫米，反射光线慢。嘴、嘴唇和舌头是干的。两肺里都有浓重的呼吸声。没有听到干和湿罗音。心脏边界不大，心率162次/分钟，节律一致，心音低而钝，并非所有瓣膜区域都能听到杂音。腹部平坦柔软，无压痛和反跳痛。肝、脾和肋骨不可触及，肠鸣音存在。双下肢无水肿。四肢肌肉紧张正常，肌肉力量为四级。辅助检查血糖23.6毫摩尔/升，5.8毫摩尔/升，二氧化碳浓度1.8毫摩尔/升，血常规：白细胞22.3109/升，血气分析PH6.92，PCO214。尿常规GLU2，KET2，主要内容，诊断，治疗和护理，1。诊断、发病特点、病因、发病机制、临床表现、实验室检查、主要诊断依据、1。发作特征、发作的紧迫性、疾病的严重性和快速变化在1型糖尿病中更常见。2型糖尿病常发生在各种应激状态下，如感染、急性心肌梗死等.2.发病诱因，感染：是最常见和主要的诱因，饮食不当，胃肠疾病：特别是伴有严重呕吐，腹泻，高烧，这往往导致严重脱水和食物摄入不足和DKA。治疗不当(胰岛素中断或减少不当)各种压力状况(急性心肌梗塞、急性脑血管意外、外伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重精神刺激等。)拮抗胰岛素激素分泌过多：例如，大量使用糖皮质激素、胰高血糖素和皮质醇增多症。胰岛素胰高血糖素、高血糖但利用障碍、脂肪动员、游离脂肪酸、丙酮、乙酰乙酸羟基丁酸、正常酸碱度：酮症酸中毒pH7.35:酮症酸中毒、血浆渗透压的渗透利尿、严重脱水、电解质紊乱、循环衰竭、肾衰竭、中枢神经功能障碍、糖尿病酮症酸中毒昏迷、恶心、呕吐、3、发病机制、原发性糖尿病症状恶化：四肢无力、极度口渴、多尿、体重减轻。消化道症状：在DKA期间，当胃粘膜受到刺激时，在早期阶段可能会出现厌食、恶心和呕吐。晚期出现胃扩张时，可能会出现严重呕吐。有些病人有腹痛。呼吸症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸变化。当酸碱值为7.2时，它能引起深度和快速的呼吸。当酸碱度高于0.5毫摩尔/升时，血液酸碱度低：7.2-7.35；或CO2浓度为15-20毫摩尔/升(轻度酸中毒)7.1-7.2；或CO2浓度为10-15毫摩尔/升(中度酸中毒)7.1；或CO2CP10mmol摩尔/升(严重酸中毒)，其他相关实验室检测，血浆渗透压高：一般可稍有升高，大多为300-330 osm/l，少数可高达350 osm/l，可伴有高高渗脱水血清肌酐和尿素氮：可稍有升高，大多为肾前血清淀粉酶升高例如，如果尿糖和尿酮体呈阳性，而血糖升高，而血液酸碱度或碳酸氢盐降低，则可进行诊断，而与以前的无糖尿病史无关。(1)输液是拯救DKA的第一步，也是最关键的一步。(1)提高有效组织灌注，充分发挥胰岛素的生物效应。扩张、改善低血容量、纠正休克增加肾血流量、增加尿量、促进尿糖和尿酮体排泄减少胰岛素拮抗激素、抑制脂解、消除酮体等。扩张后，静脉输液治疗的要点要求：快速建立2-3条静脉通道。为了控制剂量，必须通过静脉通道注射胰岛素。另一种是输液(首先结晶，然后胶合，先快后慢)。1.一般情况下，先输送等渗氯化钠溶液：输液速度应在开始时加快：应在2小时内注射1000-2000毫升补充血容量，以改善外周循环和肾功能，必要时根据血压、心率、每小时尿量和中心静脉压确定输液量和速度。第二至第六小时输入1000 2000毫升，第一天加注4000 5000毫升，甚至8000毫升。2.低血压或休克：可输送3号胶体溶液，血糖降至13.9毫摩尔/升以下：可启动5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖注射液以防止低血糖；有利于尽快消除酮体，鼓励患者多喝水，必要时留置胃管。每隔1小时记录尿量，观察肾功能及液体摄入和排出是否平衡。(2)胰岛素治疗的关键环节。目的：尽快用胰岛素纠正糖脂代谢紊乱，即降低血糖，消除酮，改善能量代谢。“三阶段疗法”。胰岛素治疗的三阶段疗法(一)。第一阶段：目前，静脉注射胰岛素用于小剂量静脉注射胰岛素治疗。将短效胰岛素的速度添加到生理盐水中：0.1U/Kg/h目标：血糖下降速度约为3.9-6.1mol/h要求：血糖应在1-2H检查一次。血钾、钠、氯-应检查2-4小时。血和尿酮体1)如果滴液达到标准，根据速度和剂量继续滴注；2)如果2小时后血糖下降低于输注前的20%-30%，胰岛素剂量可使33，354胰岛素抵抗加倍，三阶段疗法(2)，第二阶段：起点：当血糖降至13.9毫摩尔/升以下时，用生理盐水代替5%生理盐水或生理盐水继续静脉滴注：生理盐水(g)与生理盐水(u)之比为2-4: 1目的：血糖控制在10毫摩尔/升左右，一般在10-12小时内，DKA注意：检查血糖仍需4-6小时。三阶段治疗(3)，第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件1)当患者血糖稳定时2)定期进食3)当酮体消失时，治疗：1)胰岛素变为4次，iH2)胰岛素泵(皮下)。纠正酸中毒：谨慎补充碱！1)轻度至中度DKA:不需要补充碱2)当PH7.1；或以4.5-6.7毫升/升的速度给予少量碳酸氢钠(2.5%-5%:500毫升/24小时或30-40毫升/小时)，即CO2CP(以扩张外周血管并降低心肌收缩性，导致低温、低血压和降低胰岛素敏感性)。稀释剂：等渗盐水：的适当浓度可以先高后低，不超过500毫升加1.5克氯化钾。总量：每日体重速度不应超过2 3 mmol/kg:静脉滴注速度不应超过9.65mol/h，相当于0.75 g/h (1.5 g/2 h)氯化钾。不能被静电力推动，微量注射泵不能从血管中渗出。中心静脉输注速度应为5 15毫升/小时(6.65 20毫摩尔/小时)。如果条件需要，可以达到20 40 mmol/h，最好用心脏电监测。良好的护理对糖尿病酮症酸中毒患者非常重要，良好的护理是治疗的重要组成部分。要求医务人员：敏锐的观察能力熟练的护理技术操作、密切观察病情，1)观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。2)准确记录每小时的摄入量和输出量，防止严重的失水或不当的补液；3)定期测量血钾、钠、钙和氯，防止电解质紊乱加重5)观察二氧化碳结合力的变化6)观察意识、意识等中枢神经功能.如果条件允许，应进行心电图监测。血钾异常可导致心律失常，并发急性心肌梗死或冠心病，并易发生心力衰竭等。应及时监控和纠正.重症病人的护理应在一个单间进行，以保持病房安静。新鲜空气，必要时氧气；定期对病房进行消毒，防止呼吸道感染和尿路感染，注意保持呼吸道通畅：对于痰多、唾液多或呕吐的患者，采取侧卧位或仰卧位，头部向一侧倾斜，以利于痰多、唾液多和呕吐的流出，并向前拉舌，防止后降阻塞气道，从而防止肺部感染(吸入性肺炎)。基础护理应严格无菌。准备好急救药物和设备，以便及时抢救、皮肤护理、预防褥疮、经常翻身、经常擦洗、经常更换衣服，保持皮肤清洁，防止褥疮和化脓性皮肤感染。年老体胖和炎热季节应注意翻身，擦完澡后局部敷上爽身粉。床旁翻身卡的建立将防止褥疮的发生，褥疮会加重病情，延长病程，严重者甚至导致败血症和继发感染，危及生命。注意保暖，避免烫伤，用温水浸泡足部，促进足部血液循环，防止足部溃疡或坏疽。水温不应该太高。糖尿病易因周围神经病变和温度感觉下降而烫伤或继发感染。口腔护理，由于患者体内糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，患者已有一段时间没有进食，因此细菌会在口腔内迅速繁殖，容易引起口腔异味，进而引起炎症、溃疡等口腔护理，保持口腔清洁、湿润，防止口腔呼吸道感染。定期漱口：中成药、导尿及会阴护理、留置导尿：严重感染、卧床、神志改变、会阴擦洗、膀胱冲洗、积极预防和治疗感染、控制加重因素、尿失禁、易弄脏湿床单、胰岛素护理和治疗、准确实施小剂量胰岛素治疗：血糖稳定降低的DKA患者外周循环不良，肌肉或皮下注射胰岛素均不能保证效果，且剂量不可随时调整3354。在课程的前24小时，采用持续静脉注射胰岛素疗法。及时监测血糖：根据血糖水平随时调整胰岛素剂量。值班人员应警惕低血糖：心悸、出汗、握手、饥饿、眩晕、嗜睡甚至昏迷等症状。3354应及时报告医生，并应立即测量血糖，必要时应注射高渗糖，对于停止输注的患者，应在睡前皮下注射胰岛素4 8u。为了防止第二天早上酮体注射胰岛素的发生；观察局部皮肤是否有结节；降低皮肤弹性。经常更换注射部位：防止皮下组织变性和萎缩至坏死胰岛素吸收，饮食治疗的基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则，根据患者的标准体重和劳动强度计算每天所需的总热量，并按3-4餐的比例制定饮食。由于酸中毒是一种严重的疾病，伴有厌食、恶心和食欲不振，应指导营养学家改变饮食形式，以确保患者的每日热量需求。昏迷病人：液体食物可以通过胃管注射。蔬菜酱或果汁应该加入到流质食物中。当胃管注射不能完成每日总热量时，应增加静脉注射的液体量。头脑清醒：有咀嚼功能的人应给予高纤维饮食，以防止便秘；肥胖和高血压患者：注射胰岛素后，盐的摄入量应控制在3克/天以内，并在适当的时间内。详细观察并记录用药后的反应。艾德一管为NS250ml毫升RI30u，每小时40滴静脉滴注，一管为NS500ml毫升，第三管为林格氏溶液。3.使胰岛素泵NS30ML RI30U以每小时4毫升的速度泵入。4.5%碳酸氢钠125毫升静脉滴注。保持3管快速输液。5.补液的第一个小时超过1500毫升。6.1小时后，在19.8毫摩尔/升下重新检查血糖，尿量逐渐增加。同时，对血液气体PH7.12进行了复查。7.从第二个小时开始，病人的意识逐渐清醒，回答了相关问题，并反复抱怨口干。再次检查电解质：4.6毫摩尔/升，葡萄糖17.8毫摩尔/