糖尿病最新版本

.,糖尿病（DiabetesMellitus),.,1掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见的并发症。2了解糖尿病的分类。3.了解长期良好控制糖尿病的重要意义。4掌握糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则5掌握口服降糖药和胰岛素的使用6掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则。,学习目的和要求,.,讲授主要内容,概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗,.,概述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。,.,流行病学,糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。现成年人患病率患病率达9.7%，糖尿病前期的比例高达15.5%。,.,.,糖尿病分型（1999，WHO）,（一）1型糖尿病胰岛细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。1.免疫介导性急性型及缓发型。2.特发性无自身免疫证据,.,（二）2型糖尿病从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。,.,（三）其他特殊类型糖尿病1细胞功能遗传性缺陷（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)（2）线粒体基因突变糖尿病2胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物或化学品所致糖尿病6感染7不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征,.,（四）妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：（1）糖尿病（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者,.,病因和发病机制,.,.,血糖的来和去,肝脏和肌肉储存的糖原,蛋白脂肪等非糖物质,食物,糖异生,胃肠道,血糖,糖原分解,合成糖原,消耗供能,转变为脂肪,.,什么是胰岛素,胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高,.,一、型糖尿病与遗传因素、环境因素及自身免疫有关,.,（一）遗传学易感性1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低类等位基因DR3、DR4阳性相关DQB57非门冬氨酸DQA52精氨酸,.,（二）环境因素1.病毒感染直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病。2.化学物质3.饮食因素,.,（三）自身免疫胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体,.,（四）1型糖尿病的自然史第期遗传学易感性第期启动自身免疫反应第期免疫学异常第期进行性胰岛细胞功能丧失第期临床糖尿病第6期胰岛细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显,.,二、型糖尿病也是由遗传因素及环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂病。,.,（一）遗传因素与环境因素遗传特点为：1.参与发病的基因很多2.每个基因参与发病的程度不等3.每个基因只赋予易感性，并不足以致病。4.多基因异常的总效应形成遗传易感性。遗传因素主要影响细胞功能。,.,环境因素包括老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。,.,2.胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是2型糖尿病发病的两个主要环节。胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。细胞功能缺陷主要表现：1.胰岛素分泌量的缺陷。2.胰岛素分泌模式异常3.胰岛素分泌质的缺陷。,.,（三）胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽（GLP-1）分泌缺陷,.,2型糖尿病的自然史（一）遗传易感性（二）高胰岛素血症和或胰岛素抵抗（三）糖耐量减低（IGT）（四）临床糖尿病,.,病理生理,胰岛素绝对或相对不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡,.,临床表现,一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病三、慢性并发症,.,多尿多饮多食消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,一、代谢紊乱症候群,.,.,常见类型糖尿病的临床特点,1型免疫介导性（1A型）多数青少年患者起病较急，症状明显首发症状可为DKA。某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短不需胰岛素治疗的阶段，称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）”。多数1A型患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。胰岛细胞自身抗体检查可以阳性。,.,特发性T1DM（1B型）：通常急性起病，细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒。细胞自身抗体检查阴性。,.,2型糖尿病起病隐匿，缓慢，症状相对较轻。常有家族史除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖,.,.,某些特殊类型糖尿病,1.青年人中的成年发病型糖尿病（MODY)2.线粒体基因突变糖尿病3.糖皮质激素所致糖尿病,.,妊娠糖尿病(GDM）,GDM通常在妊娠中、末期出现，一般只有轻度无症状性血糖升高。GDM妇女分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生T2DM的风险显著增加，故患者应在产后6-12周筛查糖尿病，并长期追踪观察。,.,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、急性并发症或伴发症,.,.,（一）大血管病变（二）微血管病变1糖尿病肾病2糖尿病性视网膜病变3糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足,三、慢性并发症,.,（一）大血管病变1动脉粥样硬化,.,冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化,.,(二)微血管病变微循环障碍和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。,.,微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。,.,1糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化期肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min期临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压期尿毒症,.,2糖尿病性视网膜病变期微血管瘤，出血期微血管瘤，有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管形成，玻璃体出血期机化物形成期视网膜脱离，失明,.,期期为非增殖期视网膜病变期期为增殖期视网膜病变,.,单纯型I期,微血管瘤,.,出血增多黄白色硬性渗出,单纯型II期,.,单纯型III期,黄白色棉絮样软性渗出,.,增殖型期,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿,.,增殖型期,新生血管纤维增殖視网膜脫离,.,3.其他糖尿病性心肌病,.,（三）糖尿病神经病变（1）中枢神经系统并发症（2）周围神经病变感觉神经运动神经（3）自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常,.,（四）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,.,.,.,.,（五）其它糖尿病还可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。牙周病、皮肤病变及抑郁、焦虑也较常见。,.,实验室检查,一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：血渗透压,.,一、尿糖测定肾糖阈,二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标葡萄糖氧化酶法静脉血血浆、血清毛细血管全血,.,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)OGTT75g葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。儿童1.75g/kg,总量不超过75g。,.,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c3%6%GHbA18%10%果糖胺1.72.8mmol/L,.,胰岛素空腹520mu/L3060分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平C肽空腹0.4nmol/L高峰达基础的56倍,五、血浆胰岛素和C肽测定,.,.,诊断与鉴别诊断,诊断线索1.三多一少症状2.以糖尿病各种急慢性并发症或伴发症首诊的患者3高危人群有IGR病史。年龄大于45岁，超重或肥胖，2型糖尿病人的一级亲属，有巨大儿生产史或GDM史，多囊卵巢综合征，长期接受抗抑郁药物治疗等。,.,诊断标准,1.空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类正常6.0mmol/l(108mg/dl)空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l(110125mg/dl)糖尿病7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次证实),.,2.OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类正常7.7mmol/l糖耐量减低7.811.1mmol/l(14070%,主要死因肾病30%45%，主要死因5%10%脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗,（三）1型与2型糖尿病的鉴别,.,治疗,治疗目标消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量治疗原则早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,.,.,.,一、糖尿病教育对象包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,.,二、医学营养治疗1型合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖2型肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,.,（一）制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-105休息时2530kcal/kg/日轻体力劳动3035kcal/kg/日中度体力劳动3540kcal/kg/日重体力劳动40kcal/kg/日以上,.,（二）碳水化合物约占总热量的50%60%,.,（三）蛋白质不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质成人0.81.2g/kg/日儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者1.52g/kg/日伴糖尿病肾病肾功能正常者，0.8g/kg/日血BUN升高者，0.6g/kg/日,.,(四)脂肪约占总热量的30%，0.61.0g/kg/日饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1,.,(五）其他纤维素、微量元素、食盐30U,可加用磺脲类药物。,.,磺脲类不适用于：（1）1型DM（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC,大手术或妊娠（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时（4）2型有酮症倾向者,.,2.非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈,.,(二)双胍类作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解改善胰岛素敏感性种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),.,适应证：肥胖或超重的2型糖尿病可与磺脲类合用于2型1型胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,.,(三)-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制：抑制-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖,.,适应证：2型DM，单用或与其他降糖药合用1型DM,与胰岛素合用,.,禁忌证：（1）过敏（2）胃肠功能障碍者（3）肾功能不全（4）肝硬化（5）孕妇、哺乳期妇女（6）18岁以下儿童（7）合并感染、创伤、DKA等,.,(四)噻唑烷二酮类作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR),PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、GLU-4、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。,.,种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者。,.,不宜用于：1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良。副作用：水肿、肝功能不良。,.,.,2、胰岛素治疗（一）适应证1.1型糖尿并病2.急性发症严重慢性并发症3.新发2型糖尿病血糖较高或者较为消瘦者4.2型糖尿病细胞功能严重减退5.围手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,.,.,.,.,（二）制剂类型来源：人（重组DNA技术）、猪、牛、类似物浓度：40U/ml、100U/ml起效和维持时间：短效、中效、长效(预混30R、50R),.,.,.,（三）使用原则和剂量调节在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素。个体化原则。根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。,.,全胰切除4050U多数病人1824U/天初始剂量1型0.50.8U/kg/天,不超过1.02型0.2U/kg/天中长效0.2U/kg/天,加至0.40.5占全天30%50%,.,空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象清晨升血糖激素分泌过多（3）Somogyi现象,.,胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生,.,3.GLP-1受体激动剂和DPP-抑剂制（1）GLP-1受体激动剂适应症科单独或与其他降糖药物合用2型糖尿病，尤其是肥胖、胰岛素抵抗者。禁忌证或不适应证：有胰腺炎病史者禁用。不用于1型糖尿病或DKA患者。不良反应：常见不良反应为胃肠道反应。,.,（2）DPP-抑剂制适应证：单独使用或与二甲双胍合用治疗2型糖尿病。禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童或过敏者。不良反应：可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、上呼吸道感染等不良反应。,.,六、手术治疗糖尿病今年证实减重手术科明显改善肥胖2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使部分病人缓解。,.,七、胰腺移植和胰岛细胞移植,.,糖尿病慢性并发症的防治原则,糖尿病肾病ACEIARB糖尿病视网膜病变荧光造影激光治疗糖尿病神经病变糖尿病足,.,八、慢性并发症的治疗糖尿病肾病ACEIARB糖尿病视网膜病变荧光造影激光治疗糖尿病神经病变糖尿病足,.,早期和积极全面控制CVD危险因素1.控制血压2.调脂治疗：首要目标是LDL-C.3.阿司匹林可用于CVD的一级和二级预防。4.严格的血糖控制5.综合眼科检查6.神经病变的治疗7.定期足部检查,.,糖尿病合并妊娠及GDM的管理,发生先兆子痫、大于胎龄儿、剖宫产及肩难产等母婴并发症的可能性大。应选用胰岛素控制血糖，密切监测血糖GDP患者应在产后612周筛查是否有永久性糖尿病。,.,围手术期管理,择期手术前应尽量把FBG控制在7.8mmol/L,PBG10mmol/L。接受大、中型手术者前改为胰岛素治疗术中、术后密切监测血糖，围术期血糖控制在8.010.0mmol/L最为安全。,.,糖尿病酮症酸中毒,胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮为主要临床表现的临床综合症。,.,诱因感染胰岛素治疗中断或不适当减量饮食不当手术创伤妊娠和分娩精神刺激等,.,DKA是1型糖尿病突出的并发症，也多见于2型糖尿病伴严重的间发病者。是临床上最常见、最重要、但经及时合理的治疗可逆转的糖尿病急性代谢并发症。DKA的死亡率在胰岛素问世以前为60%，发明胰岛素以后降至515%；在非专业化的医疗机构仍高达19%。且死亡率随年龄而增加。其造成死亡的原因为：低血容量休克、严重的低血钾、代谢性酸中毒、脑水肿。,.,病理生理,一、酸中毒乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒pH33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。血酮体：血酮升高1mmol/L，5mmol/L(50mg/dl)时为高酮血症。血酸度：酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常pH320mOsm/L。血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。,.,诊断和鉴别诊断,对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，应考虑DKA。对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷等鉴别。,.,DKA分级,.,防治,一、预防治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因。二、抢救治疗目标：降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质平衡失调，恢复受累器官的功能状态。治疗原则：立即补充胰岛素；立即补液，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。,.,失水达体重10%以上先快后慢，先盐后糖为原则，最初2h内10002000ml，前4h输入失水量1/3的液体。如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。,.,（二）胰岛素治疗给药途径：持续静滴，为目前首选。一律采用短效胰岛素。小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险。,.,第一阶段,如血糖16.6mmol/L，予生理盐水+胰岛素。注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。可先按4-6u/h给予。每2小时或每瓶液末查血糖，然后依据血糖下降情况进行剂量调整：（1）血糖下降幅度超过胰岛素使用前30%，或平均每小时下降3.9-5.6mmol/L可维持原剂量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度过慢（5.6mmol/L），可减慢液速，或将生理盐水加量以稀释胰岛素的浓度，减少胰岛素的输入量。B如血糖已5.6mmol/L或有低血糖反应，可单予生理盐水或葡萄糖液,.,第二阶段,当血糖下降至13.9mmol/L开始此阶段治疗。主要有2点变化：（1）将生理盐水改为5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的发生；防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变；有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成；胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复。（2）胰岛素用量可按一定比例加入GS中。可依据病人血糖情况调整葡萄糖：胰岛素之比，一般为2-4：1（即每2-4g葡萄糖+1u胰岛素）。此阶段需依据病人血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，维持血糖在11.1mmol/L左右，直至尿酮转（-）。,.,第三阶段：,酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体