外科性黄疸诊断和治疗

外科性黄疸鉴别诊断和治疗，丽水市中心医院肝胆外科早晨鼓起勇气，黄疸一些概念黄疸的发生机制分类外科性黄疸鉴别诊断外科性黄疸治疗典型病例分析，内容，黄疸一些概念，黄疸的定义，血胆红素升高，巩膜、皮肤、黏膜及其他组织和体液发生黄染。 正常17.1umol/L； 隐性黄疸：17.134.2mol/l； 临床黄疸：34.2 umol/l，梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素60%为综合征，多见于肝、胆、胰腺及血液系统疾病，血清胆红素正常值总胆红素(TB )为1.717.1 mol/l (0.11.0mg/dl )结合胆红素(CB )为03 l(00.2mg/dl )非结合胆红素(UCB ) 1.713.68 mol/l (0.10.8 mg/dl ) (CB/tb20 % )解剖学上，左右肝管以上为肝内胆管以下为肝外胆管肝内胆管：毛细血管、肝段胆管、叶间胆管和左、右肝管肝外胆管：左、右肝管肝外部分、肝总管、胆囊管、总管和总管未末端壶、黄疸的发生机制、胆红素的来源、老化红细胞、单核巨噬细胞系的分解、血红素(血红素)、胆红素、胆红素胆红素ubin、血红素氧化酶、 胆红素正常来源每日胆红素约为200250mg80%90% :老化红细胞被单核巨噬细胞系破坏10%20% :其他物质(“旁路性”胆红素、shuntbilirubin)-骨髓内血红素前体物质过氧化氢酶-过氧化物酶胆红素在血液中的运输、血管、血清中的蛋白与结合胆红素蛋白复合体形成胆红素、蛋白、胆红素、葡萄糖醛酸、胆红素conjugatedbilirubin、胆红素的肝内代谢结合，肝脏是胆红素摄取、处理和排泄的重要器官胆红素在肠道的变化、黄疸的分类、黄疸的分类：根据发生部位不同，老化红细胞破坏血红蛋白200250mg，来自“旁路性”胆红素非老化红细胞15-30mg，非酯型胆红素与血浆白蛋白结合，肝窦和白蛋白分离，小胆管、胆总管、 肝细胞性黄疸胆汁淤滞性黄疸，z蛋白，y蛋白，高尔基体，颗粒体内的多种酶，UDGT，毛细血管，酯化胆红素， 光面内质网，黄疸的分类，肝细胞，肝前性/溶血性黄疸，肝后性/梗阻性黄疸肝内/肝外梗阻性，梗阻性黄疸对生物体的影响，-，肝损伤：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞压坏和门静脉压高肝血流减少胆汁性肝硬化：肝血流量减少，肝缺血缺血，肝叶纤维化内毒素血症：单核巨噬细胞系损伤，内毒素去除能力下降； 肠道内胆盐缺乏引起的菌群失调、肠黏膜屏障破坏、梗阻性黄疸对机体的影响(二)，肾损伤：增加肾对缺氧损伤敏感性的胆汁酸损伤肾动脉内皮细胞促进血管内凝血、缺血的内毒素血症促进血管内凝血肾损伤。 破坏胃黏膜屏障：胆红素血症或反流胃内胆汁酸损伤胃黏膜屏障，胃出血和应激性溃疡心脏障碍：心肌收缩无力，心排血量减少，血压下降和心率下降。 免疫功能减退： Kuffer细胞功能受到抑制，t淋巴细胞活性肠道细胞移位：胆汁不进入肠道，肠粘膜上皮内膜结构紊乱，上皮细胞坏死，肠粘膜萎缩，黄疸的诊断、临床表现.胆系结石和寄生虫，胆囊结石：少数，轻度，结石排出总胆管的Mirrrizzi综合征，Oddis括约肌痉挛。 胆总管结石： Charcot三联肝内胆管结石：左、右肝胆管以上无黄疸，合流部梗阻黄疸，发热胆管蛔虫：合并胆管炎伴三联华支睾丸虫： a吸虫引起慢性胆管炎，胆管扩张，胆管出口相对狭窄的b大量虫体堵塞胆管出口的c虫体或细菌引起急性胆管炎。、胰腺、胆道恶性肿瘤、无痛、进行性黄疸胆囊癌：癌位于胆囊颈，侵犯胆总管或转移至肝十二指肠韧带l，压迫胆管，无上腹胀痛、食欲下降、腹部肿块、肝内胆管扩张、胆总管扩张。 肝外胆管癌：上、中、下段。 上段胆囊缩小，下段如胰头癌。 胰头癌：无痛，进行性黄疸，无痛肿大胆囊Courvoiser症。 晚期：腹部肿瘤壶腹部癌：黄疸变化，OB，胆道良性疾病，胆管乳头状瘤：较少，左右肝管以下，黄疸原发性硬化性胆管炎：节段性或弥漫性，黄疸逐渐加深或紊乱，胆管分支减少，僵直的枝状良性胆管狭窄：胆囊切除术后或血管介入后，OC或LC。肝门部胆管癌，CAE、CA199较高。 HCC :直接压迫肝门胆管或胆管癌栓。乙型肝炎，AFP慢性胰腺炎：胰头慢性炎肿块压迫胆管，其他疾病，肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等十二指肠憩室：十二指肠乳头开口或附近，反复炎症十二指肠球后溃疡：先天性胆道疾病：肝内胆管闭锁：出生后13周胆管囊性扩张： 3岁后辅助检查，黄疸的实验室鉴别诊断， 胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶碱性磷酸戊二酰转移酶尿胆红素尿胆红素尿胆红素血红素结合时，实验室检查：梗阻性黄疸，血清胆红素不完全梗阻性黄疸常常减少血清胆固醇、ALP和GGT，使血清蛋白x明显上升，影像学检查成像试验，诊断结石、占位性病变，提示梗阻部位和病因，诊断梗阻性黄疸，鉴别诊断梗阻性黄疸，鉴别诊断梗阻性黄疸。 部位？ 性情？梗阻性黄疸鉴别诊断，病史是根本影像学检查重要的手术、病理诊断，病史为根本、病历年龄、性别、家族史、手术史：胃癌、胆囊切除术、临床症状发热和寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒，病史为根本、体格检查-黄疸：色调、持续时间、 深度-手术瘢痕-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪尿色影像学检查至关重要，肝功能、肿瘤标志物(CEA、AFP、CA199 )腹部超声在一线选择期与其他影像学检查适当结合，影像学检查至关重要，肝内胆管：肝外胆管未扩张肝外胆管：肝门部、中段、下段(有无胆囊肿大) 邻近组织压迫(胆管外、胰腺、十二指肠)定性：，图1 b超显示胆总管扩张(参见光标) BriggsCD、etal.Surery、2007、25(2):74-80.b超诊断梗阻性黄疸的优点，胆管大小发现梗阻部位的原因(部分病例)。 提供其他疾病信息肝内肿瘤转移胆石症肝实质变化、BriggsCD、etal.Surery、2007、25(2):74-80.图2MRCP为胆总管中胆石(箭头)、BriggsCD、etal.Surery、2007、25(2):74-80 图4胰腺癌为腹腔神经丛，BriggsCD，etal.Surery，2007，25 (2) :74-80，图5a:MRCP为胰腺癌双胆管扩张(胆总管：红色箭头； 胰管：蓝色箭头) b :同一患者经PTC插入Wall支架，BriggsCD，etal.Surgery，2007，25 (2) :74-80，图6PTC，BriggsCD，etal.Surery，2007，25 (2) :74-80， 图7的7MRCP示出胆管癌扩散至左肝内，BriggsCD etal.Surery，2007，25 (2) :74-80.图8示出了对图7的病例进行左肝切除和胆管重建术，BriggsCD，etal.Surery，2007，25 (2) 336074-80. 图3双管征(胰腺癌致胆总管和胰腺管腔)注意：肝内胆管扩张不足(肝门结节致) GilmoreI，etal.Medicine，2006，35 (1) :13-16，肝穿刺活检liverbiopsy，肝内胆汁淤滞或肝实质病变的诊断、手术、病理诊断， 术前穿刺术中判断、快速冻结切片术后常规(免疫组化)、图胆汁淤积的诊断程序、常见梗阻黄疸病因鉴别诊断BriggsCD、etal.Surery、2007、25(2):74-80、 梗阻性黄疸的治疗、病因治疗、治疗原则肿瘤-根治结石： 16字方针肿瘤切除性判定全身因素影响近位肿瘤切除性：肝叶浸润、l转移及远位转移远位肿瘤：近位脏器浸润、l转移、血管浸润、围手术期注意事项维持水电解和酸碱平衡，肾脏保护： VC、BCAA、 保肝药物预防感染： G-与厌氧菌药物、GLN预防肠道细菌迁移营养：白蛋白、肠外或肠内营养纠正凝血功能： Vk1、输血血浆或凝血复合物、纤维蛋白原或血小板、抗菌药物的应用、并发胆管感染：结石、狭窄、蛔虫、肿瘤、囊状扩张G-杆菌联合抗厌氧菌，胆汁浓度高，减黄方法(1)，介入治疗： PTGBD (经皮肝穿刺胆囊引流):胆管低位闭塞胆囊肿大PTCD (经皮肝穿刺胆管引流):肝内胆管扩张内镜治疗ENBD (内镜鼻胆管引流):急性胆道闭塞，EST (内镜括约肌切开术) ERBD (内镜逆行胆管内引流)、减黄方法(2)、腹腔镜或手术治疗置管引流： a、t管：胆管以下部位胆道梗阻。 b、u形管：胆总管以上梗阻胆囊造口：胆总管以下，胆囊管开存胆囊(胆管)小肠吻合术，术前减黄指征，术前感染血胆红素水平： 170-340umol/L 256umol/L？ 340umol/L？ 500umol/L？ 肌酸酐、尿素氮异常黄疸时间 8周，术前减黄缺陷、PTCD缺陷引流管易失胆诱发胆管炎肿瘤沿导管播种，仅部分肝减黄短路效果差减黄长延缓症状，术前减黄缺陷、ENBD和ERBD肝门部组织水肿、 炎症反应引起出血影响手术的胆汁感染肠源性感染，典型病例分析，典型病例分析(1)肝门部胆管癌男性，241100，56岁，恶性淋巴瘤术后6年主诉：皮肤白黄，尿色黄10天肝功能显示ALT134U/L，AST3065U/L，TBIL137.7umol/L，dbil 111 肝门部胆管癌，术中所见：肝郁胆左右肝管汇合部及左右肝管起始部可见约3x2cm大小的硬肿块，边界不清，胆总管动脉旁及肝固有动脉旁可见质中淋巴结肿大，胆囊大小约5x3x2cm，内无明显胆汁手术方式：肝门部胆管癌切除、 胆管空肠Rouxen-Y吻合、肠粘连松解术后的病理：胆管中分化腺癌、浸润到胆管壁外并累及神经的(胆总管旁)1/1、(肝固有动脉旁)1/2、(肝总动脉旁)0/1淋巴结、肝门部胆管癌2、肝门部胆管癌3、肝门部胆管癌手术、肝门部胆管癌手术、肝门部胆管癌手术、典型例(2)、胆囊癌男性，36岁，377岁门诊超声检查显示脐尿管梗阻的可能性。 入院诊断：脐尿管治疗。 住院后，皮肤的眼睛被染成黄色。 肝功能： ALT320U/L、AST61U/L、GGT2403U/L、AKP264U/L、TBIL55umol/l、DBIL34.4umol/l、白蛋白46.1g/l、球蛋白27.7g/l。 CEA:208.8磅/毫升，ca 199126.8公斤/毫升。 胆囊癌，腹部增强CT:1 .非均质性脂肪肝。 2 .有胆囊炎胆囊息肉的可能性，请配合临床。 2 .肝脏信号不均匀，脂肪肝可能不均匀。 MRCP (门诊2012.5.18):1 .胆囊Ca (息肉恶变的可能性)胆囊管和肝总经理可能涉及到肝脏，请结合临床。CT示胆囊癌为肝脏、不均匀脂肪肝、胆囊癌，术中见：胆囊体部和底部有一约5x6cm大小的灰白质硬肿块，侵犯肝脏和胆总管，肝十二指肠难以致密分离，大视网膜、腹腔和骨盆腹膜(包括脐部腹膜)与多发质硬结节大小不同，最大者约2x2cm大小， 脐与膀胱之间无明显囊肿的手术方式：开腹探查大视网膜转移结节活检术，典型病例分析(三)，胆总管下段癌男，60岁，363048主诉：皮肤巩膜黄合并中腹痛10肝功能： TBIL565umol/L，DBIL467.4umol/LALT379U/L，AST191U/L，ggl AKP467U/L，CA-199246.7(U/ml )，肝MRI :胆总管下段癌伴胆道梗阻，胆总管下段癌，术中所见：肝脏淤滞明显，胆总管直径约2.0cm，胆总管下段有2x2cm大小硬肿瘤，边界不清，分为第8组和第12组胆囊大小约10 x8x6cm的手术方式：胰头十二指肠切除术后的病理：浸润到胆总管下段低分化腺癌胆管壁外，癌结节累及胰腺，转移到(胆总管旁)2/2只、(胰十二指肠)0/1只、(胃小弯)0/2只、(胃大弯)0/2只、(肝总动脉旁)0/1只、(肝十二指肠韧带)0/4只淋巴结典型病例(4)，壶腹癌女，59岁，330226。 2年前胆囊结石行LC术。主要症状：皮肤白黄伴瘙痒10馀天肝功能： ALT329U/L，AST424U/L，ALP614U/L，GGT609U/L，TBIL237.3umol/l，DBIL154.9umol/L，IDBIL82.4umol/L。 CA199365.4(U/ml )、壶腹部癌、肝胆MRI :胆道梗阻，对照2010-05-31片加重，胆总管下端肿瘤除外。 壶腹癌、术中观察结果：肝脏淤血明显，胆总管直径约2.5cm，壶腹部有约1x1cm大小的硬肿瘤，边界不清，第8组、第12组及第14组淋巴结肿胀质中手术方式：胰头十二指肠切除术后病理观察结果：壶腹部分化为腺癌， 侵及胆总管壁全层，累及胰腺的典型病例(5)，肝内外胆管结石女，63岁，375498，反复右上腹痛，皮肤白黄20年，复发5 d肝功能： TBIL:111.1mol/L，DBIL:86.1mol/L，AST:80U/L ALT:50U/L，AKP:200U/L 肝内外胆管结石，MRCP :胆囊、胆囊颈部、胆囊管、左右肝内胆管、肝总管、总管多发结石胆囊炎、肝内外胆管结石、术中所见：胆囊大小约12x8x6cm，充血水肿