心律失常原版

小儿恶性心律失常的诊断、鉴别诊断和治疗方法,（一）阵发性室上性心动过速（二）室性心动过速（三）心室扑动与心室颤动（四）心脏停博 主讲人：李亚蕊,（一）阵发性室上性心动过速,一、病因二、临床表现三、辅助检查四、诊断五、鉴别诊断六、治疗七、预防,阵发性室上性心动过速：指异位激动在希氏束 以上的心动过速。（1）本病是小儿最常见的异味快速心律失常，发病率约占1/25000。（2）可发生于任何年龄，容易反复发作，但初次发病以婴儿时期多见。（3）可呈阵发性、反复性，少数呈持续性。（4）表现为突然发作和骤然停止。 发作持续时间可短暂数秒、数分，也可长达数小时，一般较少超过23天。发作频数也因人而异，可一生仅发作1次，亦可一日发作数次。,【病因】,多数患儿心脏结构正常，原因不明。部分由先天性心脏病、预激综合征、心肌炎、心内膜弹力纤维增生症、心脏外科手术引起。感染为常见诱因，但也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心导管检查等诱发。多数认为由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心律。,【临床表现】,症状与是否伴有心脏疾病、心肌的状态及发作持续时间有关，严重者可出现低心排量、充血性心力衰竭及心源性休克。,【临床表现】,小儿常突然烦躁不安、面色青灰、皮肤湿冷、呼吸增快、脉搏细微等，时间长者可出现肝进行性增大，少数肺部可出现啰音。年长儿还可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快至160300次/分，一次发作可持续数秒钟至数日。发作停止时心率突然减慢，恢复正常。此外，听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率绝对规则为本病的特征。发作持续超过24小时者，易引发心力衰竭。,【辅助检查】,（一）X线检查取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。透视下见心脏搏动减弱。部分出现心影增大，伴或不伴肺水肿征象。一般在转为窦性心律后心影恢复正常。,【辅助检查】,（二）心电图检查P波形态异常，往往较正常时小，常与前一心动的T波重叠，以致无法辨认。P波与QRS波有固定关系，QRS波形态同窦性。发作持续时间较久者，可有暂时性ST段及T波改变。部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现。,【诊断】,依据临床表现与心电图特点即能做出诊断。诊断流程图：,发作性烦躁不安、面色青灰、皮肤湿冷、呼吸增快、脉搏细弱,细致体格检查（重点心脏听诊）,常见12导心电图,室上速,其他检查：X线、2-DE等,24小时动态ECG,【鉴别诊断】,在新生儿期需与窦性心动过速相鉴别，后者R-R间期不绝对规则。若QRS增宽还应与室性心动过速相区别，后者心律多不齐，心音强弱不一，P波与QRS波无固定关系,【鉴别诊断】,1、窦性心动过速 与室上性心动过速的鉴别,【鉴别诊断】,2、室性心动过速 与室上性心动过速的鉴别,【治疗】,1、兴奋迷走神经终止发作对无器质性心脏病、无明显心衰者可先用此方法刺激咽部，以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐及使患儿深吸气后屏气。如无效时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法。婴儿由于极易出现心力衰竭，重者可致心源性休克，故发作时应做紧急处理，兴奋迷走神经的疗法在婴儿多无效。,【治疗】,2、药物治疗 （1） 洋地黄类药物 适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者。以地高辛为首选。室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低血钾、心肌炎、阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。,【治疗】,（1） 洋地黄类药物（2）受体阻滞剂普萘洛尔（心得安），静注，0.1mg/kg/次，加葡萄糖液静脉缓注。重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。,【治疗】,（1） 洋地黄类药物（2）受体阻滞剂（3）维拉帕米 选择性钙离子拮抗剂。 0.10.2mg/kg（总量200次/分。,【治疗】,室性心动过速是一种严重的快速心律失常，可发展成心室颤动，致心脏性猝死。利多卡因0.51.0mg/kg静脉滴注或缓慢推注。伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电击复律12J/(skg),转复后再用利多卡因维持。预防复发可用口服美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪。对多型性室速伴Q-T间期延长者，如为先天性因素，则首选受体阻滞剂，禁忌a、c及类药物和异丙基肾上腺素。而后天性因素所致者，可选用异丙基肾上腺素，必要时可试用利多卡因。,治疗流程图：,室速治疗,一般治疗；病因治疗(手术治疗：心肌浦肯野细胞瘤),药物治疗,急性重症病例：同步直流电击复律,利多卡因,美西律、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔、异丙肾上腺素、胺碘酮,射频消融治疗,（三）心室扑动与心室颤动,一、病因二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗,心室扑动与心室颤动：是最严重的心律失常，起源于心室内单个或多个异位节律点引起激动局灶性折返，心室肌不协调地收缩，不能有效泵血。,【病因】,1.药物 洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、肾上腺素中毒等。2.病理 心肌炎、风心病、完全性房室传导阻滞、先天性长Q-T间期综合征、心脏导管检查及手术等。,【临床表现】,突然意识丧失；心跳、呼吸停止；脉搏消失；血压测不到。,【诊断】,1、心室扑动 心电图表现： QRS波与T波相连但无法区分，呈现规则、快速、连续的大幅度正弦曲线状波。 频率150-250/分。2、心室颤动 心电图表现： QRS波与T波完全消失，呈现不规则、形状各异的颤动波。 频率250-500/分。,【鉴别诊断】,心室扑动与室性心动过速的鉴别：,【治疗】,1、胸骨中线拳击 可产生5Ws的电能，终止心室折返激动。2、直流电击复律 除颤前如颤动波较弱，可心内注射肾上腺素0.3-1mg使颤动波变粗，然后采用非同步直流电击除颤。3、药物 静脉推注利多卡因、溴苄胺、苯妥英钠等。4、对因及对症治疗 进行生命支持。,【室颤小结】,心室颤动（简称室颤）为QRS-T波群消失，呈现不规则的、形状和振幅各异的颤动波，频率在150-500次/分。患儿如不迅速恢复有效心搏则死亡，胸前区重击有时可恢复窦性心律。抢救应人工通气下胸外按摩，直流除颤。如除颤无效或室颤复发，可静脉应用溴苄胺托西酸盐，然后再予除颤。异丙肾上腺素是最后可用的方法。室颤恢复后应寻找基础病因，应常规测量QT间期排除QT间期延长综合征。除了有明显可逆性原因外，一般均应做电生理检查。如为WPW综合征，应予消融。如为原因不明或为非可逆性原因引起，应予安置ICD预防猝死。,心脏停博,一、心电图二、临床表现三、分型四、诊断五、鉴别诊断六、急救七、救治措施,心脏停搏是指心脏射血功能突然终止。导致心脏停搏的病理、生理机制，最常见的是室颤，是心律失常的一种，约占全部冠心病的20%,死亡率高。,【心电图】,心电图表现为一段较长时间内无P波及QRS波，其长间期与正常窦性的PP间期之间无倍数关系，长间期后可见交界区或室性逸搏性心律。,【临床表现】,心音消失、脉搏摸不到、血压测不出。意识突然丧失、四肢抽搐，心脏骤停510秒，患者产生晕厥，停搏1520秒，突发意识丧失，全身性抽搐，患者即昏迷。呼吸断续，叹息样，随后停止，多在停搏后2030秒。心脏停搏患者出现昏迷，发生在心脏停搏后30秒。心脏停搏患者瞳孔散大多在心脏停搏后3060秒出现，12分钟后瞳孔固定，随之各种深浅反射消失。,【分型】,临床上根据心脏停搏后的心电图变化，将心脏停搏分为三型： （ 1 ）心室颤动 （2 ）心电一机械分离 （3 ）心室停搏（伴或不伴心房静止）：,【诊断】,1.首先判别病人是否已神志不清。2.判别颈动脉搏动是否消失，若消失，即说明心跳已停止。 。3. 心跳停止后病人神志不清，可有短暂的抽搐，随即四肢软瘫，但呼吸不一定立即停止，可有数次奋力呼吸（俗称“倒气”）。因此，神志不清，只要摸不到颈动脉搏动，就可判定心脏停止跳动。4.结合临床表现。,【鉴别诊断】,心室静止与心脏停搏(或称全心停搏)需鉴别，有下列不同：1.心室静止发生在高度或三度房室传导阻滞的基础上，而心脏停搏是发生在各种致命性心律失常、各种器质性心脏病及各种疾病的临终期、原发性或继发性心跳骤停、心室静止等。2.心室静止在心电图上有房性P波(P波、P波、F波或f波)而无房室交接区和室性QRS波，心脏停搏心电图上为持续2.7s以上的等电线(一条直线)。3.心室静止有心房收缩而无心室收缩，心脏停搏则心房、心室均无收缩。但心室静止与心脏停搏两者的共同点是心室均无电活动(无任何QRS波)，也无心室机械性的收缩，均导致血液循环的终止，因此将两者相提并论。它们是停搏中最严重的两种，有人主张将两者统称为心脏停搏。,【急救】,1、抢救方法 对心脏停搏患者的急救可分两步走。拨打急救电话后应对患者实施连续、快速、有力的胸外按压，不再强求施救者与被救者有口对口的“亲密接触”。2、抢救原则 心脏停搏的抢救基本原则是：争分夺秒，坚持不懈。 心肺复苏早期的8 分钟是