冠心病的综合治疗PPT课件

-,1,冠心病的综合治疗,-,2,心血管疾病死亡,2000-2020死因排序心肌梗死第5位第1位脑卒中第6位第4位心血管死亡率北美、欧洲、澳大利亚/新西兰东欧、俄罗斯、中国、印度,-,3,NaturalCourseofCHD,冠心病起病早，但症状出现较晚,Atheroma,InflammationADP,adenosinediphosphate;AMP,adenosinemonophosphate;ASA,acetylsalicylicacid;ATP,adenosinetriphosphate;cAMP,cyclicadenosinemonophosphate;COX,cyclooxygenase;GP,glycoprotein;PDE,phosphodiesterase;TXA2,thromboxaneA2.,TICLOPIDINE,ATP,cAMP,AMP,AC,PDE,DIPYRIDAMOLE,-,21,阿斯匹林,-,22,阿斯匹林,通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）,-,23,一级预防,二级预防稳定,阿司匹林,阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代,ACS/PCI,阿司匹林+氯吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,西洛他唑缓解症状,卒中/TIA,阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷,急性期,CAD,阿斯匹林抗栓作用,-,24,ADP受体拮抗剂,-,25,ADP受体拮抗剂,拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。,-,26,ADP受体拮抗剂：氯吡格雷,通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月,-,27,氯吡格雷：临床定位,氯吡格雷循证证据充足二级预防：降低心脑血管事件氯吡格雷局限性：起效慢抑制水平低不可逆结合不利于急症手术疗效可变性较多,-,28,75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量,BoneuB,DestelleG(onbehalfofCAPRIEstudygroup).Plateletanti-aggregatingactivityandtoleranceofClopidogrelinatheroscleroticpatients.Thrombo76(6):939-943,-,29,300mg负荷量波立维在3小时内快速达到全面抑制血小板聚集功能,1.Dataonfile,Sanofi-Synthlabo,1999,internalreportPDY3494.,100,-20,0,20,40,60,80,1.5,3,6,24,27,48,时间(小时),Meaninhibition(%),氯吡格雷,75mg,氯吡格雷,300mg,*,*p0.002vsclopidogrel75mg,(n=20/group),*,*,*,*,*,健康受试者,-,30,健康受试者血小板聚集抑制率：氯吡格雷ASAvs.单用ASA,1.CadroyYetal.Circulation2000;101:28238.,n=18forallcomparisons,*Withorwithoutloadingdose,氯吡格雷阿司匹林协同作用,-,31,CURRENTOASIS7:拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和阿司匹林最佳剂量的2X2析因随机化试验,OASIS-7,声明:CURRENTOASIS7由赛诺菲-安万特和百时美施贵宝资助。所有数据由McMaster大学的PHRI的发起人独立管理，试验由专家组成的国际执行委员会监督。,-,32,背景,波立维波立维300mg继以75mg/d降低所有ACS和PCI患者的主要心血管事件现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用阿司匹林欧洲和北美的ASA使用剂量存在差异目前尚无大规模RCTs比较ASA高剂量(300-325mg)与低剂量(75-100)分别在接受PCI治疗的ACS患者中疗效,-,33,研究目的1,CURRENT/OASIS7拟解决的关键问题是:在ACS患者（ST段抬高或非ST段抬高）计划行早期（72小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？另外，利用2x2析因试验，同时观察高剂量ASA是否比低剂量ASA更有效预防缺血性事件？CURRENT/OASIS7还会评估波立维和ASA两个不同剂量组的出血风险,ACS:Acutecoronarysyndrome1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:10801088e1.,-,34,波立维剂量组1,*所有患者同时接受开放标签的阿司匹林治疗,1.MehtaSRetal.AmHeartJ2008;156:10801088e1.,-,35,研究设计、流程和依从性,25,087例ACS患者(UA/NSTEMI70.8%,STEMI29.2%)拟行早期(72h)介入治疗拟行PCI缺血性ECG改变(80.8%)或心脏标记物(42%),PCI17,232(70%),冠脉造影24,769(99%),非PCI7,855(30%),无显著.CAD3,616,CABG1,809,CAD2,430,首次症状发生后24小时内随机化入组(2X2析因):波立维:剂量加倍(600mg，继以150mg/dx7d，随后75mg/d)vs标准剂量(300mg继以75mg/d)ASA:高剂量(300-325mg/d)vs低剂量(75-100mg/d),有效性结局:30天时CV死亡,MI或卒中30天时支架内血栓安全性结局:出血(CURRENT定义的大/严重出血和TIMI大出血)主要亚组:PCIv非PCI,最初7天内波立维(均值)7d7d2d7d,99.8%的患者完成随访,依从性:,-,36,结论波立维剂量对比,波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率(CV死亡,MI或卒中)。在未行PCI的患者中,波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异(70%无明显的CAD或因CABG过早停用研究用药）。研究中CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI大出血、颅内出血、致死性出血或CABG相关的出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。,-,37,ASA剂量对比,ASA300-325mg和ASA75-100mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异.,结论,-,38,临床意义,对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量(而非标准剂量)7天，可进一步预防6例心梗和7例支架血栓形成，仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或TIMI大出血。未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。,-,39,磷酸二酯酶抑制剂,-,40,临床定位,双嘧达莫缓释的双嘧达莫和阿司匹林联合应用被批准用于脑梗死的预防和治疗在冠心病领域的地位未被证实西洛他唑预防缺血性卒中的复发，疗效与阿司匹林相当冠脉支架后需双抗而阿司匹林不能耐受的患者,-,41,临床定位,基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。但研究证据尚不充分DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代,-,42,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,-,43,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路GPIIb/IIIa受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%,-,44,临床定位,阿昔单抗用于难治性不稳定心绞痛拟24小时内行PCI患者替罗非班只用于ACS患者，持续静滴依替巴肽PCI前即刻静推135ug/Kg，以0.5ug/（Kg.min）维持24-36小时ACS患者，PCI前即刻静推180ug/Kg，以2.0ug/（Kg.min）维持72-96小时,-,45,临床证据,荟萃分析表明GPb/a受体拮抗剂对接受PCI的不稳定型心绞痛（unstableangina）/NSTEMI的患者益处最大；对未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中等益处；对不进行PCI的患者益处最小,-,46,2007年ACC/AHA/SCAIUA/NSTEMI的PCI指南,对预行PCI的UA/NSTEMI患者，尤其是高危患者，应静脉应用GPb/a拮抗剂对可能行PCI的患者，阿昔单抗是上游GPb/a受体拮抗剂的首选药物对于不行PCI的患者，依替巴肽或替罗非班是首选药物,-,47,冠心病抗血小板治疗总结,I类1.UA/NSTEMI患者应当迅速在入院后给予UA/NSTEMI患者阿司匹林。如果可以耐受应长期持续应用。（证据级别：A）2.阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的UA/NSTEMI患者，应当使用氮毗格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。（证据级别：A）3.有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险。（证据级别：B）4.初始选择侵入性治疗的UA/NSTEMI患者，除阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据级别：A）阿昔单抗作为上游GPIIb/IIIa治疗选择，仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的PCI；另外，静脉注射依替巴肽或替非罗班是GPIIb/IIIa受体拮抗剂的首选。（证据级别：B）5.最初选择采用保守（如：非侵入性）方式治疗的UA/NSTEMI的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：A），如能延长到1年将更好（证据级别：B）6.原采用保守方式治疗的UA/NSETMI患者，如再次出现症状/缺血，心力衰竭，或后来发生严重的心律失常，应当行冠脉造影检查（证据级别：B）。行诊断性冠脉造影之前（上游），应当阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂静注（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量；证据级别：A）。（证据级别：C）,-,48,冠心病抗血小板治疗总结,IIa类1对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行诊断性血管造影前应用GPIIb/IIIa拮抗剂是合理的。2对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内给GPIIb/IIIa拮抗剂（证据水平B）治疗是合理的。作为上游GPIIb/IIIa治疗选择，阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和PCI不能估计延迟时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是GPIIb/IIIa拮抗剂的首选。（证据水平B）3对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或PCI前至少6小时应用至少300mg氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用GPIIb/IIIa拮抗剂。（证据水平B）,-,49,IIb类对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗血小板治疗和口服抗血小板治疗是合理的。（证据水平B）III类阿昔单抗不用于未计划行PCI治疗的患者。（证据级别A）,冠心病抗血小板治疗总结,-,50,冠心病的抗缺血治疗,阻断剂能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔注意副作用和禁忌症,-,51,阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用糖尿病不是应用阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处,AnnInternMed.2004;141:562-567.,冠心病的抗缺血治疗,-,52,-,53,美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）3234例4064岁男性门诊高血压患者美托洛尔组（平均174mg/d）利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/dor苄氟噻嗪4.4mg/d）治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药）随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）,-,54,MAPHY：总死亡率曲线,Diuretics,Metoprolol,p=0.028,Yearsoffollow-up,5,10,0,CumulativeNo.ofdeaths,90,50,0,20,70,Riskreduction22%,-,55,阻断剂I类1.除非有禁忌证，所有康复后患者均应使用受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的IIa类建议）。应在缺血事件发生后的几天内开始使用受体阻滞剂；如果此时不能及时使用，应当长期使用受体阻滞剂。（证据级别：B）2.中度或重度左心功能不全的康复后患者从小剂量开始并逐渐加量使用受体阻滞剂。（证据级别：B）IIa类对受体阻滞剂没有绝对禁忌证的低风险（例如：左室功能正常，血运重建后，无高风险表现）的康复后患者可给予受体阻滞剂。（证据级别：B）,冠心病的抗缺血治疗,-,56,冠心病的抗缺血治疗-ACEI,ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用,-,57,ACEI的全面防护,冠心病的各种危险因素,不稳定型心绞痛,无ST段抬高,ST段抬高,稳定型心绞痛,急性冠状动脉综合征,Q波MI,急、慢性心力衰竭,无Q波MI,ACEI,ACEI,死亡,ACEI,ACEI,ACEI,ACEI,-,58,SOLVD(prev),SOLVDSAVEAIRETRACE,所有冠心病患者,ACEI对所有冠心病患者有利,-,59,ACEI在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）,防发病，即一级预防,防后果,防复发，即二级预防,防治慢性心力衰竭,防事件,死亡,-,60,I类1.除非有禁忌证，伴有心力衰竭、左室功能不全(LVEF30mL/min）或无高钾血症（血钾40%的患者可使用ACEI类药物。（证据级别：A）3.伴有心衰及LVEF40%的患者，如果不能耐受ACEI类药物，可使用血管紧张素受体拮抗剂长期治疗。（证据级别：B）IIb类尽管传统治疗方式包括单独ACEI或血管紧张素受体拮抗剂，对于伴有持续性心衰及LVEF40%的康复后患者，可长期联合使用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：B）,冠心病的抗缺血治疗-ACEI,-,62,冠心病的抗缺血治疗,硝酸酯类发作性心绞痛可通过舌下含服给药持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量可单独应用或与其他药物合用持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗,-,63,冠心病的抗缺血治疗,钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平,-,64,冠心病的血脂管理,他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用,-,65,血脂与冠心病风险:Framingham研究,CastelliWP.AmJMed.1984;76:412.,0,25,50,75,100,125,150,7.6),CHDincidenceper1000,Serumtotalcholesterol,mg/dL(mmol/L),-,66,冠心病的血脂管理,他汀类药物降低ACS病死率和改善心肌缺血症状调动病人坚持降脂治疗的积极性缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗,-,67,他汀类药物的主要试验,CHD/highcholesterolCHD/averagetohighcholesterolCHD/lowtoaveragecholesterolMI/lowtoaveragecholesterolCHDordiabetes/lowtoaveragecholesterolCHD/lowtoaveragecholesterolDiabetesand1otherriskfactor/lowtoaveragecholesterolCHDorriskfactors/averagecholesterolnoMI/highcholesterolsomeCHD/averagecholesterol3riskfactors/lowtoaveragecholesterolnoCHD/averagecholesterol,IncreasingabsoluteCHDrisk,4S1LIPID2PROVE-IT3CARE4HPS5TNT6CARDS7PROSPER8WOSCOPS9ALLHAT-LLT10ASCOT-LLA11AFCAPS/TexCAPS12,-,68,血脂管理（一）,ClassI1.以下血脂建议是有益的：a.血脂管理应该对住院24小时内的所有患者进行空腹血脂特征的评价（证据级别：C级）。b.如果没有禁忌证，不论基线LDL-C水平如何及是否饮食限制，UA/NSTEMI后患者（包括再血管化治疗后者）应该给予HMG-辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）治疗（证据级别：A级）。c.对住院患者，降脂治疗应该在出院前开始（证据级别：A级）。d.对于LDL-C升高（100mg/dL）的患者，为达到LDL-C100mg/dL的目标应该开始或强化降胆固醇治疗（证据级别：A级）。进一步滴定至10g/天）来进一步降低LDL胆固醇是合理的（证据级别：A级）。,-,71,血脂管理（四）,ClassIIb鼓励服用食用鱼或胶囊（1g/天）形式的-3脂肪酸来降低风险是合理的。为治疗高水平的甘油三酯，更大剂量的-3脂肪酸（2-4g/天）可用来降低风险（证据级别：B级）。,-,72,药物治疗原则,治疗冠心病有两个主要目的:首先是预防心梗和死亡并由此延长生命其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量显然，预防死亡的治疗最为重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略,AnnInternMed.2004;141:562-567.,-,73,四类降低冠心病死亡率的药物,同时使用上述4种药物，可使总的死亡危险性减少70%5年中，每治疗7位患者，便可减少1例主要心血管事件,Fonarow,Yusufetal.RevCardiovascMed.2003;4(suppl3):537-46.,-,74,COURAGE,ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation,-,75,COURAGE:Backgroundandobjective,ElectivePCIproceduresarecommonintheUS(85%ofallPCI)PCIdecreasesanginafrequencybutlong-termprognosticeffectsonCVeventsarenotknownAntianginalagentsalsoprovidesymptomreliefwhereasACEIs,ASA,-blockers,andstatinshavebeenshowntopreventMIanddeath,InpatientswithstableCAD,COURAGEwasdesignedtoevaluatewhetherPCIplusoptimalmedicaltherapy,asinitialmanagementstrategy,reducesriskofmajorCVeventscomparedwithoptimalmedicaltherapyaloneinstableCADpatients,-,76,COURAGE:Studydesign,Optimalmedicaltherapy*+PCI(n=1149),Optimalmedicaltherapy(n=1138),AHA/ACCClassI/IIindicationsforPCI,suitablecoronaryarteryanatomy+70%stenosisin1proximalepicardialvessel+objectiveevidenceofischemia(or80%stenosis+CCSclassIIIanginawithoutprovocationtesting),Primaryoutcomes:All-causemortality,nonfatalMI,Follow-up:Median4.6years,Randomized,Secondaryoutcomes:Death,MI,stroke;ACShospitalization,-,77,Lifestyleinterventionandriskfactorgoals,SmokingcessationExerciseprogram30minmoderatelyintensiveexercise5x/weekNutritioncounselingTotaldietaryfat27.5),LDL-C(mg/dL)60-85HDL-C(mg/dL)40Triglycerides(mg/dL)150BP(mmHg)130/85130/80ifdiabetesorrenaldiseasepresentA1C(%)7.0,-,78,Pharmacologictherapy,AntiplateletAspirinClopidogrelinaccordancewithestablishedpracticestandardsDyslipidemiaSimvastatinezetimibeorERniacinACEIorARBLisinoprilorlosartan,-blockerERmetoprololsuccinateCalciumchannelblockerAmlodipineNitrateIsosorbide5-mononitrate,-,79,COURAGE:Changeinlifestylefactors,PCI+medicaltherapy(n=1149),Medicaltherapy(n=1138),-,80,COURAGE:ImprovementinCVriskfactors,-,81,Angiographicoutcomes,PCIattemptedon1688lesionsin1077patients590patients(59%)received1stent416(41%)received2stentsReductioninstenosisdiameter83%(14%)to31%(34%)in244non-stentedlesions82%(12%)to1.9%(8%)in1444stentedlesionsAngiographicsuccessrate*of93%,BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356:1503-16.,-,82,COURAGE:Treatmenteffectonprimaryoutcome,HR1.05(0.87-1.27)P=0.62*,BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356:1503-16.,All-causedeath,MI(timetofirstevent),No.atriskMedicaltherapy1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035,MedicaltherapyPCI+medicaltherapy,Survivalfreeofprimaryoutcome,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,Years,6,5,3,1,-,83,No.atrisk,Medicaltherapy,PCI,38,44,302,312,468,488,717,733,917,929,1029,1051,1073,1094,1138,1149,120,134,192,200,409,418,638,637,834,833,962,954,1019,1015,1138,1149,COURAGE:Treatmenteffects,BodenWEetal.NEnglJMed.2007