2010实习生讲课重症监护

重症监护,监护是以一定的监测仪器对病情进行连续床边观察，随时根据病情变化做出相应的处理决策，从而达到挽救濒死患者生命，使重症患者转危为安、病情趋于正常稳定的临床效果。,LOGO,重症监护病房(intensivecareunit,ICU),是以救治各类重症及多系统功能衰竭患者为主的诊疗体系。它的建设是现代医院的重要任务，它集中经过专业训练的医护人员、技术力量和先进的现代化医疗监测仪器和设备，在基础医学和临床医学的密切配合下，能全面、深入而有系统地监护病人，动态观察和分析病情，采取及时、有效的措施随时对病情变化作出相应的处理决策，从而提高危重病人急救的成功率，大大降低伤残率和死亡率。ICU的作用状况、医护人员的专业水平及临床科学实践状况、精密的监护仪器设备的配置状况，已成为衡量一个国家、一所医院现代化急救医疗水平的重要标准。,LOGO,1、ICU定义ICU即重症监护病房(intensivecareunit,ICU)的简称。ICU收治内科、外科等各科病人中患有呼吸、循环、代谢及其它全身功能衰竭的病人，并对他们集中进行强有力的呼吸、循环、代谢及其它功能的全身管理。ICU不局限于对症治疗，而着重于监护病人的生命体征，并使之稳定。,LOGO,2、ICU模式ICU的组织形式各医院根据任务和需要不同，ICU模式和内容也不统一。一般ICU有综合和专科两种形式。综合ICU是以检测和支持病人所有的脏器功能为主要任务，如外科ICU(SICU)、儿科ICU(HCU)、急诊ICU(ECU)。专科ICU则是针对监护治疗单一脏器功能而设置，如冠心病ICU(CCU)、呼吸ICU(RCU)、肾病ICU(KCU)、神经科ICU(NCU)。,LOGO,3、ICU规模,ICU床位一般占医院总床数的14不等，也要根据有多少病人需要监护来确定。一般ICU以410张床位为一个ICU病区，每个单元设有4张床较合理。ICU的中心监护站原则上在所有病床的中央地区，稍高出地平面，能直接观察到所有病床的扇形设计为最佳。ICU病室应宽敞明亮，要有足够的辅助用房。室内应有空调、换风机及中央管道系统，治疗室应有无菌操作台并设有消毒设备。ICU配备ICU除抢救室应有设备外，还应配备特殊医疗诊断、护理设备。如心肺脑复苏设备、除颤起搏设备、呼吸功能监测设备、专用检验及辅助检查设备、专用护理设备、计算机和终端设备等，还要有漏电警报和保护装置。CU人员编制综合性ICU以10张床为例，医生需1015名，护士长1名，护士按其与床位数之比为3.041，需要3035名，否则不易达到ICU监测和治疗要求。ICU还应配备清洁人员、仪器的保养和维修人员。,LOGO,ICU收治对象,ICU收治对象包括临床各科的危重病人。危重病人指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有：急需心肺脑复苏及复苏后患者。多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、中暑等患者。,LOGO,一般监护,1.稳定情绪对意识清醒者医护人员应向病人解释每项监测的目的和作用，以消除紧张情绪。使用气管插管和气管切开的病人，应教会病人如何用手势、写字等表达自己的要求。2.护理评估通过必要的病史询问和体格检查，迅速全面地对病人存在的主要问题、重要脏器功能状态作出初步的护理评估并制定护理措施。3.监测项目根据护理评估决定监测的项目和检测频度。4.基础护理ICU病人病情危重，生活不能自理，应给予一级护理，并根据病情适当鼓励和协助病人翻身和活动四肢。,LOGO,5.营养支持根据病情需要确定禁食、鼻饲、流质或半流质。要耐心地定时定量喂入，并观察和训练病人的吞咽动作。6.记录出入量为了保持液体平衡，应准确记录出入量，Q8h（每8小时一次）总结出入量以便医生及时调整。7.管腔护理一般有吸氧管、尿管、输液管，特殊的有气管插管、气管造口、鼻饲管、三腔双囊管、CVP管、透析管、胸腔闭式引流管等。应根据病人身上管道的原理、作用以及病情需要给予相应的护理。8.护理书写严格的书写监测记录。9.观察病情严密观察病情变化，及时报告医生，分析判断变化的原因，迅速作出相应的处理。,LOGO,重症监护技术,1.循环系统包括动脉血压、中心静脉压、漂浮导管、心电图。2.呼吸系统包括呼吸形式、血气分析及呼吸功能监测。3.体温包括中心温度及周围温度。4.神经系统包括意识形态、瞳孔大小及对光反射、对疼痛刺激的反应、其他各种反射、脑电图及颅内压监测等。5.肾功能包括血、尿生化，尿素氮和肌酐的测定，尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，尿比重、尿量监测等。6.体液和电解质包括体液丧失的补充速度、循环血流量、血电解质等。,LOGO,一、循环功能监测危重病人抢救和心跳呼吸骤停初级复苏成功后，维持循环功能的稳定，直接关系到病人的预后。因此，必须加强循环功能的监测，以便及时发现问题，并迅速和正确地治疗护理。循环功能的监测包括以下三个方面的内容：1心率正常成人心率60l00次/分，但小儿较快。心率可灵敏地反映心功能状态，如下表：,LOGO,LOGO,2.动脉血压动脉血压能直接反映后负荷、心肌作功与耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。3中心静脉压(CVP)CVP主要反映右心房的压力正常值512cmH20，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。临床上适用于：休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏（CPR）后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。,LOGO,LOGO,二、呼吸监测,呼吸频率，16-20次/分呼吸节律，潮式呼吸间停呼吸1.动脉血液气体分析、动脉血气分析2、二氧化碳分压(PCO2):参考值(3545mmHg)平均值为40mmHg.二氧化碳分压(PaC02)是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值为4.76kPa(3545mmHg)。3、氧分压（PO2）:参考值（80100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危险。,LOGO,三、体温监护,人体的体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危重病人进行体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断。体温监护需注意以下几点：1.正常体温随测量部位不同而异。口腔舌下温度为36.337.2，腋窝温度3637，直肠温度36.537.5。昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1。2测温方法直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。鼻咽温度可间接了解脑部温度。将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。口腔和腋窝温度为周围温度，操作容易，准确性差。,LOGO,3发热程度腋窝温度37.438为低热，3839为中等度热，3941为高热，41以上为超高热。高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。4降温程度分浅低温3533，中度低温3328，深低温2818。5皮温与中心温度差将测温电极置于食管、直肠或鼻咽部，所测温度为中心温度；选用一指或趾为测温点，所测温度为皮肤温度或外周温度。一般认为皮肤温度低于中心温度34，提示外周微循环差或存在低心排血情况。,LOGO,四、脑功能监测,脑为机体的重要器官，其结构和功能十分复杂，它与全身各脏器、各部位密切相关。目前认为脑功能完全丧失，并持续一定时间无可挽救时即可诊断为“脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”作为人类死亡的标志，因此，脑功能监测具有重要意义，尤其对昏迷患者更为重要。脑功能的监测主要有：1神经系统检查高级神经活动状态：意识状态清醒、意识模糊嗜睡、昏睡、昏迷。精神状态：智能、思维、判断、情感。语言;失语、失读、失写。,LOGO,2颅内压监测脑处于骨性颅腔内，脑组织、脑脊液和颅内血管容量三者组成颅内压。上述任何因素的异常，使三者与颅腔容积平衡失调均可导致颅内压增高。正常成人平卧位颅内压为0.672kPa(68204mmH2O)。目前临床多应用症状观察法，如有无脑膜刺激征、头疼、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等可间接了解颅内压增高的程度。3.昏迷指数测定临床上采用国际通用的格拉斯哥昏迷分级，简称昏迷指数法。它将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应、语言行为反应及运动反应分别列表记分，以其总分判断病情的严重性。睁眼、语言和运动3个方面分别制定具体评分标准，以3者的积分表示意识障碍程度，进行比较最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。,LOGO,五、肾功能监测,1、尿量、尿比重测量和镜下检查尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。少尿定义为尿量400mld，100mld时称作无尿。与尿量相比，尿比重的意义更重要，由于浓缩尿液是肾脏最重要的功能之一，而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。无论尿量多或少，尿比重1020的高比重尿提示肾灌注不足，但肾脏尚好，是为肾前性肾功能衰竭；反之，比重1010的低比重尿则为肾性肾功能衰竭。2、生化监测肾滤过率对尿排泄钠的影响，因此更为准确。,LOGO,心电监护仪的使用,1核对病人，解释目的。2安置舒适体位。3连接监护仪电源，打开主机开关。4无创测量血压。选择合适的部位，绑血压计袖带；有标志的箭头指向肱动脉搏动处。按测量键（NIBPSTART）；设定测量间隔时间（TIMEINTERVAL）。5心电监测：心电监护的适应证：由于普通心电图只能记录某一段短时间内的心电活动，故价值有限。而心脏监护系统可以连续实时观察并分析心脏电活动情况，可以说是心血管病十分有价值的监视病情的手段。,LOGO,连接心电导联线；正确安放电极位置：,五电极右上（RL）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。选择P、QRS、T波显示较清晰的导联；调节振幅。6监测SpO2：将SpO2传感器安放在病人身体的合适部位。红点照指甲，与血压计袖带相反。,LOGO,7其它监测：呼吸、体温等。8根据病人情况，设定各报警限（ALARM），打开报警系统。9调至主屏。监测异常心电图并记录。,LOGO,心电监护时的注意事项,取出心电导联线，将导联线的插头凸面对准主机前面板上的“心电”插孔的凹槽2.心电导联线带有5个电极头的另一端与被测人体进行连接，正确连接的步骤有：a将人体的5个具体位置用电极片上的砂片擦试，然后用75%的乙醇进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。b将心电导联线的电极头与5个电极片上电极扣扣好。c乙醇挥发干净后，将5个电极片贴到清洁后的具体位置上使其接触可靠，不致脱落。d将导联线上的衣襟夹夹在病床固定好。并叮嘱病人和医护人员不要扯拉电极线和导联线。,LOGO,二、血氧监护时的注意事项：,1血氧探头的插头和主机面板“血氧”插孔一定要插接到位。否则有可能造成无法采集血氧信息，不能显示血氧值及脉搏值。2要求病人指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。如果血氧监测很长一段时间后，病人手指会感到不适，应更换另一个手指进行监护。3病人和医护人员也不应碰撞及拉扯探头和导线，以防损坏而影响使用。4血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，因为在测血压时，阻断血流，而此时测不出血氧，且屏幕显示“血氧探头脱落”字样,LOGO,三、血压监护时的注意事项,血压袖带与病人的连接，对成人、儿童和新生儿是有区别的，必须使用不同规格的袖带.。1袖带展开后应缠绕在病人肘关节上12cm处，松紧程度应以能够插入12指为宜。过松可能会导致测压偏高；过紧可能会导致测压偏低，同时会使病人不舒适，影响病人手臂血压恢复。袖带的导管应放在肱动脉处，且导管应在中指的延长线上。2手臂应和人的心脏保持平齐，血压袖带充气时应嘱病人不要讲话或乱动。3测压时，手臂上袖带的位置应和心脏保持平齐，病人不要讲话或动弹。4测压手臂不宜同时用来测量体温，会影响体温数值的准确。5不应打点滴或有恶性创伤，否则会造成血液回流或伤口出血。,LOGO,容易忽略的问题？,1连续监测的患者，必须做到每班放松1-2次。病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。防止连续监测同一部位，给患者造成的不必要的皮肤损伤。连续使用3天以上的病人，注意袖带的更换、清洁、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。袖带尼龙扣松懈时，应及时更换、补修。以防增加误差。2血氧饱和度尽可能专人专用，每班用75酒精棉球消毒一次；每1-2h更换一次部位；防止指(趾)端血循环障碍引起的青紫、红肿现象发生。尽量测量指端，病情不允许时测趾端。血压监测与探头不在一侧肢体为佳，否则互有影响。,LOGO,3.注意爱护探头；用胶布固定；以免碰撞、脱落、损坏；造成不必要的浪费。4心电导联监测中易忽略的方面4.1电极片长期应用易脱落，影响准确性及监测质量。3-4d更换一次；并注意皮肤的清洁、消毒。监护中发现严重异常时，最好请专业心电图室人员复查、诊断；提高诊断准确率。,LOGO,5做好患者、亲属的解释工作5.1在多年的ICU工作中发现：大部分患者、亲属对监护仪均