危重病人肾上腺皮质功能不全PPT课件

危重病人肾上腺皮质功能不全,邱海波东南大学附属中大医院ICU东南大学医学院急诊与危重病医学教研室东南大学急诊与危重病研究所,Sepsis=Infection+SIRS,细菌侵入,临床体征,Sepsis的概念,ACCP/SCCM,Severesepsis,Sepsis+Signsofsepsis-relatedorgandysfunctionSuchasAlteredlungfunction(hypoxemia)Alteredrenalfunction(increasedScr)Alteredcoagulation(lowplatelets,DIC)Alteredliverfunction(hyperbilirubinemia)AlteredmentalstatusAlteredhemodynamicstatus,infection损伤SIRSsepsisseveresepsissepticshockMODS/MOF,感染-严重感染-感染性休克,SurvivingSepsisCompaign拯救Sepsis运动,巴塞罗那宣言,ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙,Committoagoalofa25%relativereductionofmortalityfromsepsisin5Y,Steroidtherapyinsepticshock,ThecurrentdefinitionRelativeadrenalinsufficiencyRapidclinicalandhemodynamicimprovementincatecholamine-dependentpatientsaftertheadministrationof200to300mghydrocortisoneperday,LigtenbergJJM,ZijlstraJG:RelativeAdrenalInsufficiencySyndrome.2002,内容提要,正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结,正常肾上腺皮质功能,肾上腺皮质激素的生理效应,代谢与内环境提供细胞能量代谢底物，应对应激和损伤修复血糖升高刺激肝脏糖异生抑制脂肪组织摄取葡萄糖刺激脂肪组织释放自由脂肪酸刺激蛋白分解释放游离氨基酸,肾上腺皮质激素的生理效应,维持循环功能部分参与儿茶酚胺(及其受体)和KNaATP酶的合成维持血管张力和心肌收缩力抑制NO的合成调节血管张力和通透性,炎症反应调节抑制炎症胞的聚集和激活：减少炎症细胞(淋巴、NK细胞、单核吞噬、嗜酸嗜碱、肥大)在炎症部位聚集，并抑制炎症细胞功能诱导IkB表达/抑制NF-kB活化，抑制炎症介质表达：抑制IL-1、IL-2、IL-3、IL-6、INF、TNF等介质表达抑制环氧化酶和PLA2的表达抑制补体活化促进抗炎介质的表达：IL-1ra,IL-10sTNF受体,内容提要,正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结,肾上腺皮质功能不全(AI),定义：不同原因所致肾上腺皮质激素分泌不足分类：慢性原发性AI：肾上腺皮质直接损害慢性继发性AI：促肾上腺皮质激素不足急性肾上腺危象：慢性疾病出现应激,AI常见病因,OelkersW.Adrenalinsufficiency.NEnglJMed,1996,335:1206,End-stageofAIDS:5%AI,AI临床表现缺乏特异性,原发性和继发性AI疲倦、乏力、精神抑郁厌食、消瘦眩晕、体位性低血压恶心、呕吐、腹泻低钠、低血糖、正细胞贫血原发性AI和相关的疾病色素沉着高钾白斑自身免疫性甲状腺病继发性AI和相关疾病皮肤苍白，但无贫血闭经，性功能减退毛发稀小小睾丸继发性甲减，怕冷青春期生长迟缓尿崩症,肾上腺皮质功能的实验室评价,基础血浆皮质醇浓度,8-9AM采血正常血浆皮质醇6-24ug/dl血浆皮质醇=20ug/dl排除AI中间值需要进一步动态试验（低血糖应激试验等）,JClinEndocrinolMetab,1994,79:923,肾上腺皮质功能的实验室评价,基础血浆皮质醇浓度,怀疑原发性AI：同时测定基础皮质醇和ACTHACTH100pg/ml皮质醇降低或正常基础ACTH有助于鉴别原发和继发AI,JClinEndocrinolMetab,1992,75:259,肾上腺皮质功能的实验室评价,ACTH刺激实验,ACTHtestACTH250ugIV0、30、60mincortisollevel,ACTHtest的判读T0和T30/T60的血浆cortisol=20ug/ml排除原发性AIACTH不能刺激cortisol释放：考虑原发性AI严重继发性AI皮质萎缩ACTH刺激也无反应,JClinEndocrinolMetab,1994,79:923ClinEndocrinol,1998,49:287,-,18,肾上腺皮质功能的实验室评价,低血糖应激试验/甲吡丙酮试验/CRH刺激试验,低血糖应激试验刺激完整的HPA血糖=20ug/ml排除AI,甲吡丙酮试验(cortisol11-羟化酶抑制剂)甲吡丙酮30mg/kg夜间口服8AM测定11脱氧cortisol(cortisol前体)和cortisol浓度AI:11脱氧cortisol7ug/dl+cortisol8ug/dl,CRH刺激试验CRH100ugivACTH/CortisolafterCRHivto90minACTHpeakat15-30min,cortisol30-45min缺乏可靠的判断标志刺激强度较低血糖应激试验小,-,19,经典的肾上腺皮质功能不全的诊断,OelkersW,etal.NEnglJMed,1996,335:1206-1212.,内容提要,正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结,应激状态下的肾上腺皮质功能,血清基础皮质醇水平升高失去昼夜节律性,剖腹探查基础皮质醇12d和节律7d恢复,HumeDM.Surgery1962;52:174-87.CooperCE.JClinInvest1962;41:1599-605,70y全胃切除病人术前浓度和节律均正常术中Cortisol明显升高，并持续到术后72h皮质醇节律到7d才恢复,严重感染和创伤基础cortisol升高和节律紊乱超过1W,18patswithseveresepsis12patswhounderwentsurgeryformultipletrauma.Theserumcortisolremainedelevatedformorethan1week,VermesI.JClinEndocrinolMetab1995;80:1238,严重感染和创伤基础cortisol升高,MelbyandSpink20patswithsepticshockMeancortisolconc:63ug/dl(30-160ug/dl)CritCareClin,2001,17:25-42Scheinetal:37patswithsepticshockMeancortisolconc:50.7ug/dl(5.6-400ug/dl)Only8%ofpats:cortisol25ug/ml,AIinhigh-risksurgicalICUpats,RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.,基础皮质醇25ug/dl作为AI诊断标准,RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.,Cortisol浓度25ug/dl是类固醇治疗有效性休克,基础cortisol浓度对感染性休克患者预后的判断,AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.,T0皮质醇水平越高-预后越差,AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.,基础皮质醇危重病人平均水平作为AI诊断标准,二、ACTH应激试验,ACTH应激试验肾上腺皮质的储备功能,如何用ACTH试验来判断肾上腺皮质功能低下？,RiverEP,etal.Chest,2001,119:889-896.,AI患者：GS逆转休克/降低病死率更为突出,AI：ACTHtest-cortisol9ug/dl,ACTHtest-Max对感染性休克患者预后的判断,AnnaneD.JAMA,2000,283:1038-1045.,AI：ACTH后cortisol9ug/dl,Objective:evaluatedlowdoseGStosurvivalinsepticshockpatientsandAIDesign:placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialSetting:19ICUinFrance(95.1099.2)TwogroupsHydrocortisone(n=151)(50mg,iv,bolusevery6handfludrocortisone50ugtabletoncedailyfor7days)Placebo(n=149),AnnaneD,etal.JAMA,2002,288:862-871,AI:ACTHtestcortisol9ug/dl的治疗反应,cortisol9ug/dl作为AI诊断标准,三、基础皮质醇ACTH应激试验,基础皮质醇浓度肾上腺皮质的应激反应ACTH应激试验肾上腺皮质的储备功能,如何用ACTH试验来判断肾上腺皮质功能低下？,AI：基础Cortisol15ug/dl或cordisol9ug/dl,CooperMS,etal.NEnglJMed,2003,348:727-734,危重病人AI的诊断,任意时间血清皮质醇20-25ug/dlACTHtest:cordisol9ug/dl对糖皮质激素治疗有反应,内容提要,正常肾上腺皮质功能及调节经典的肾上腺皮质功能不全应激状态下的肾上腺皮质功能应激状态下AI的诊断应激状态下AI诊断试验的问题小结,应激状态下AI诊断试验的问题,1.总皮质醇与游离皮质醇浓度不同2.ACTH剂量对AI诊断敏感性的影响3.ACTHtest检测时间的影响4.缺乏PHA轴的完整性评价,MarkPE,etal.Chest,2002,122:1784-1796.,1.总皮质醇与游离皮质醇浓度不同,Backround90%circulatingcortisolisprotain-boundChangesofbindingproteincanalterserumtotalcortisollevelWithoutinfluencingfreecortisollevel,HamrahianAH,etal.NEnglJMed,2004,350:1629-1638.,分组66例危重病人36例低蛋白(2.5g/dl)33例健康志愿者检测：BasalserumtotalcortisolACTHstimulatedserumtotalcortisolFreecortisolconc,低蛋白血症患者即使皮质功能正常，血清总皮质醇水平可能是降低的血清总皮质醇水平不反映游离血清皮质醇水平,测定血清游离皮质醇浓度将有助于AI的诊断,HamrahianAH,etal.NEnglJMed,2004,350:1629-1638.,2.ACTH剂量对AI诊断敏感性的影响,一般应激量ACTH12ug.250ugACTH超过肾上腺皮质最大应激量百倍以上,MarikPE,etal.CCM,inpresss,59patswithsepticshock18%(11例)对LD-ACTH无反应，但HD-ACTH有反应AI标准:低血压时，Cortosol20ug/dl低血糖应激试验的刺激强度明显弱于休克/sepsis等，试验不适用于ICU危重病人,EndocrRev,1984,5:371,-,55,危重病人AI的发生率