2012硕循证医学（2提出问题）

循证医学：提出问题南昌大学公共卫生学院姜红英副教授，第一节概述、一、问题的重要性、二、临床问题的种类和结构、优先回答的问题和问题范围，优先回答的问题：生命、健康、临床工作需求、最有可能得到回答、临床工作可能再次出现的问题等。 确定优先回答的问题和问题范围，确定问题范围的问题确定范围应尽量适当。 如果提出的问题幅度和范围狭窄，则提供证据的研究和证据将对个人患者的治疗参考产生不利影响。 三、临床问题的原因是临床发现(clinicalfindings )病因(etiology )差异诊断(differentialdiagnosis )诊断性检查(diagnostictests )预后(prognosis )治疗(therapy )预防(prevention ) 自我提升(self-improvement )第二节是如何提出问题的好标准：提出的问题必须直接关于眼前的临床实践，以后容易找到正确答案，StructureofGoodQuestions，thepatientons theinterventionorexposurebeingeconsidered； thecomprisoninterventionorexposure，whenrelevant； theclinicaloutcomesofinterest .1)Patients/problems在查找文献时发现患者的特点：年龄、性别、人种、危险因素等需要解决的问题：认真定义眼前患者，如主要疾病、并发症及其他具有临床意义的性状等，Spirit，Mind，Body，Family，PersonalBehavior，psycho-socio-economic environment，HumanBiology，PhysicalEnvironment，个人标题Work，Lifestyle，Culture，Biosphere，themodelofthehumanecossystem hancockandprkins，1985，2，2 )介入(I:intervention )介入是一个概念，包括-管理需要什么时候让心脏病专科医生诊断血压控制不好的高血压患者？ -预后因素会影响患者的预后吗？ -吸烟者发生支气管癌的危险性有多大-预防关于生活方式的危险因素的咨询和指导等。 intervention特别是“您在考虑哪些主要干预措施？ 说明道。 诊断性检查是哪个患者应该检查血脂，应该多长时间检查一次？ 治疗包括药物选择、伤口敷料选择、辅助外科手术选择等。 什么时候管理需要心脏病专科医生诊断血压控制不良的高血压患者？预后因素是什么样的因素影响患者的预后？ 暴露/病因学，如吸烟者发生支气管癌的危险性会增加多少？ 预防关于生活方式危险因素的咨询和指导等。 3 )介入/暴露比较(C:comparative )有两种药物可以考虑是否有其他措施替代当前的介入措施：进行药物治疗、不进行治疗、采用安慰剂治疗还是诊断性检查，除此之外有两种选择。 4 )临床结果(O:outcome )既包括积极的内容，也可能包括不受欢迎结果的最终定义。 也许很“软”的指标，很难衡量，Outcome，你想实现什么目标？ 缓和症状、消除症状、改善功能、改善诊断、降低负面事件的概率等，例如药物和治疗的副作用、费用(金钱、时间、劳力)等。 终末期结果的定义必须是正确相关率和计量指标的变化“软”指标，如患者满意度、依从性等。表.结构临床问题，5 )问题类型和诊断问题和治疗问题以及预后问题和病因问题，6 )研究类型不同的问题，不同类型的研究设计可以选择的最佳研究设计是什么？ 因此，了解自己需要的信息是什么类型，进一步寻找解决问题的研究证据，三、临床实例，你遇到了每年55岁的绝经后妇女。 她患有高血压，平时运动少，生活安静，而且长期严重吸烟。 为了预防骨质疏松症和缺血性心脏病，她可以采用联合激素替代治疗。 但是，75岁的母亲最近被诊断出患了乳腺癌。 她母亲肿瘤科的医生说她有家族史，所以她(我们的患者)得乳腺癌的危险性也增加了，所以提议不用激素替代治疗。 那是因为她会进一步增加患乳腺癌的危险性。 现在这个女人来征求你的意见。1 )患者/问题绝经后的女性：骨质疏松症和心脏病的危险性增加，母亲75岁时被诊断为乳腺癌2 )长期联合激素替代治疗(HRT)3 )比较干预和短期不进行HRT4 )临床结果在预防缺血性心脏病和股骨骨折的同时，该收益超过了乳腺癌的危险性5 )问题类型与治疗有关的问题，3、临床病例，2 .你患者为健康的35岁男性，咽炎发生两天。 无发热，无咳嗽，检查颈前淋巴结增大，扁桃腺及咽后无分泌物。 最近读了内科年报的报道，指出在检测a族溶血性链球菌时，迅速的链球菌抗原检查的灵敏度和特异性很低。 放弃了快速的链球菌抗原检查，开始犹豫是否有必要改变咽头培养。1 )患者/问题成年男性：患咽炎，有中等可能性的是链球菌性咽炎2 )介入进行逆快速链球菌抗原检查3 )比较介入与咽培养。 4 )临床结果是否足以排除链球菌感染的可能性，无需进一步检查？ 5 )诊断问题类型相关问题，3、临床病例，3.80岁男性患者晕厥后入当地医院。 他小时候患过风湿性发热，多年来，伴有中度的无症状的主动脉狭窄。 目前超声心动图显示他有严重的主动脉狭窄，横截面积为0.75cm2。 你和相关的心脏病专家商量了一下，他建议做心脏导管插入术，换了主动脉瓣的病人决定不做手术。1 )患者/问题180岁的老年男性：严重的主动脉狭窄(横截面积为0.75cm2)2 )介入进行选择性的外科主动脉瓣置换术3 )不进行比较介入和外科手术，进行单纯的内科治疗/管理4 )临床结果明显有可能提高生活质量和寿命，但危险性和费用对患者是可接受的？ 5 )问题类型与预后有关的问题，3、临床病例，4 .遇到一名40岁不吸烟的男性患者，他最近被诊断为膀胱癌。 他从20岁到30岁修理屋顶，长期接触石棉材料。 病人会和你商量他