抗血小板治疗新进展董吁钢

抗血小板治疗新进展及从欧美指南看中国心脑血管疾病防治,中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢,目录,抗血小板治疗领域一二级预防新研究抗血小板治疗领域新指南-欧美指南的变与不变阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用机制从欧美看中国：指南与实践存在差距，亟待规范抗血小板治疗,PCI支架术后双抗最佳时长延长至2年较6个月无额外获益,N=2013，接受裸金属支架或药物洗脱支架（zotarolimus、paclitaxel或everolimus），均在阿司匹林的基础上接受氯吡格雷治疗，在第30天时，随机将氯吡格雷治疗疗程延长至6或24个月。主要终点为全因死亡、心肌梗死或脑血管意外，随访2年,HR= 0.98; 95%CI, 0.74-1.29P=0.91,HR= 0.98; 95%CI, 0.74-1.29P=0.17,HR= 1.15; 95%CI, 0.55-2.41P=0.70,随访时间（天）,随访时间（天）,支架内血栓形成,主要终点,累计发生率（%）,6个月氯吡格雷,24个月氯吡格雷,6个月氯吡格雷,24个月氯吡格雷,Circulation. 2012;125:2015-2026,PRODIGY研究,PERFORM研究:新型抗血小板药物用于卒中/TIA二级预防获益并未优于阿司匹林,Lancet. 2011 Jun 11;377(9782):2013-22.,主要终点累计发生率（%）,随机化后时间（月）,多中心RCT研究，N=9562，既往3个月内有缺血性卒中或既往8天内有TIA病史的患者，随机予选择性血栓素-前列腺素受体拮抗剂(terutroban)或阿司匹林治疗，主要终点为致死或非致死性缺血性卒中、致死或非致死性心肌梗死或其他血管性死亡，平均随访28.3个月。,CHANCE研究:探索小卒中/TIA急性期抗血小板治疗,阿司匹林75mg/d,氯吡格雷单药治疗期,首剂：氯吡格雷300 mg,小卒中/TIA,R,氯吡格雷+阿司匹林,第1天,第21天,3个月,主要疗效终点：缺血或出血性卒中次要疗效终点：卒中、心肌梗死、血管性死亡复合终点主要安全性终点：中重度出血事件*,氯吡格雷75 mg/d,首剂：阿司匹林75300 mg,实际双抗治疗期,n=5170,多中心（中国114个医疗中心）双盲、随机安慰剂对照研究,*根据GUSTO出血标准分类,氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性小卒中/TIA（CHANCE）研究,NEJM 2013年6月26日在线版,CHANCE研究:双抗显著降低小卒中/TIA患者90天卒中复发风险,90天缺血或出血性卒中风险,32%,p0.001,双抗较阿司匹林,双抗及阿司匹林组各有212例（8.2%）和303例（11.7%）患者复发卒中（缺血或出血性）,NEJM 2013年6月26日在线版,临床应用中阿司匹林并未增加颅内出血风险,Neurology 2013;81:19,病例对照研究。应用英国健康改善网数据库（THIN）数据，入选1797例颅内出血（ICH）、1340例蛛网膜下腔出血（SAH），并从数据库中挑选了10000例无出血性卒中的一般人群，并评价一般人群抗血小板药物/华法林致ICH/SAH风险。,临床应用中，与未治疗者相比，阿司匹林并未增加颅内出血风险，且可能降低蛛网膜下腔出血风险,日本人群长期使用肠溶阿司匹林100 mg胃肠道损伤发生率低于81 mg,Risk of erosion was lower with enteric-coated aspirin than with buffered aspirin: odds ratio (OR) 0.47 (0.320.70, p = 0.0002).,*阿司匹林缓冲剂型（buffered aspirin）指将碳酸钙或氧化镁与阿司匹林混合，以中和（缓冲）胃内酸性环境，起到胃保护的作用,胃十二指肠粘膜糜烂风险,肠溶阿司匹林100 mg 较缓冲剂型阿司匹林81 mg,53%,p = 0.0002,日本全国范围内多中心注册研究，入选1454例使用阿司匹林1个月的CVD高危患者（近90%有心脑血管病史），89.4%的患者使用阿司匹林肠溶剂型，其中92.%使用100 mg，10.6%的患者使用阿司匹林缓冲剂型，其中96.2%使用81 mg，阿司匹林平均疗程为4.6年。所有患者均行胃镜检查有无胃十二指肠溃疡和糜烂。,MAGIC（ 阿司匹林致胃肠道并发症治疗）研究,J Gastroenterol. 6月在线版.DOI 10.1007/s00535-013-0839-5,目录,抗血小板治疗领域一二级预防新研究抗血小板治疗领域新指南-欧美指南的变与不变阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用机制从欧美看中国：指南与实践存在差距，亟待规范抗血小板治疗,近10年来欧美心脑血管病指南更新频繁二级预防领域,冠心病,脑卒中/TIA,ESC稳定型心绞痛指南,ESC NSTE-ACS指南ACC/AHA UA/NSTEMI指南ACC/AHA STEMI指南,ESC STEMI指南,ACC/AHA STEMI PCI联合指南,ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC NSTE-ACS 指南,ACC/AHA UA/NSTEMI指南ESC STEMI指南,ACC/AHA STEMI指南,AHA/ASA 急性缺血性卒中患者早期管理指南,AHA/ASA 卒中一级预防指南,AHA/ASA 缺血性卒中患者早期管理指南,AHA/ASA 缺血性卒中及TIA二级预防指南,AHA/ASA 缺血性卒中患者早期治疗指南,AHA/ASA 卒中和TIA二级预防指南 /ACCP 8 / ESO 脑卒中指南,为何抗血小板治疗是欧美心脑血管病指南更新最频繁的领域之一？,血栓形成是心脑血管疾病发生的共同病理生理过程，抗血小板治疗是基础治疗之一新型抗血小板药物不断问世，其在冠心病治疗中的地位尚有争议普拉格雷替格瑞洛TXA抑制剂（Terutroban）PCI抗血小板治疗选择及时长争论仍是临床热点问题临床证据不断丰富冠心病、TIA、脑卒中急性期和二级预防抗栓相关大型临床研究和后续分析不断公布一级预防研究和荟萃分析结果公布,各指南对抗血小板治疗进行持续更新,阿司匹林在欧美冠心病相关指南中的基石地位,阿司匹林仍是对卒中患者推荐用药,阿司匹林是欧美心脑血管指南抗血小板治疗“不变”的基石：详实的循证基础,Lancet 1996; 348: 132939N Engl J Med 2012;367:817-25.N Engl J Med 2006;354:1706-17.Arch Intern Med. 1999;159:1248-1253,Lancet Neurol2008; 7: 49499Journal of the Neurological Sciences 143（1996）1-13Lancet 2011; 377: 201322,META分析证实：阿司匹林显著降低冠心病患者各类心血管事件,荟萃分析显示：长期应用可降低冠心病患者各类心血管事件的发生率,非致死性卒中,血管性事件,全因死亡,非致死性心梗,0.5,1.0,1.5,2.0,P 0.001 35631 24,P值 n 研究数,P 0.001 36386 26,P 0.001 33253 20,P 0.001 35544 24,阿司匹林组更优,阿司匹林组更差,Fundam Clin Pharmacol.2010 Jun;24(3):385-91,多项研究证实阿司匹林显著降低患者首次心血管事件发生风险,Lancet 1998; 351:175562.,J Am Coll Cardiol, 2010; 56:956-965,Circ J 2012;76: 1526 1532,N Engl J Med 2005;352:1293-304.,总死亡率下降10%,心血管事件下降15%，心梗下降36%,首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%,心血管死亡下降44%，使心血管事件降低23%,IHD发病率降低20%,全组中风相对危险性下降17%，老年患者主要CV事件显著降低,心梗发生率降低17%,1989 PHS,1992 ETDRS,1988 BMD,1998 HOT,1998 TPT,2001 PPP,2005 WHS,（近4万例女性）,(男性),(男性),2008JPAD/POPADAD,2010 FDS,心血管源性死亡降低70%，全因死亡降低47%,老年患者主要CV事件显著降低,eGFR 45-59及45ml/min/1.73 m2组主要心血管事件风险分别降低15%和66%,2010HOT研究事后分析,目录,抗血小板治疗领域一二级预防新研究抗血小板治疗领域新指南-欧美指南的变与不变阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用机制从欧美看中国：指南与实践存在差距，亟待规范抗血小板治疗,阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程是全面获益的基础,抑制血小板激活抑制血管炎症因子抗氧化应激保护血管内皮功能促进NO释放,抑制平滑肌细胞增殖逆转血管重构,减少斑块面积稳定斑块,减少心血管事件,心肌梗死卒中心血管死亡,阿司匹林,高血压/糖尿病/血脂异常/吸烟/肥胖/早发冠心病家族史/50岁以上,阿司匹林是目前仅有的预防心脑血管疾病首次发生适应症的抗血小板药物,阿司匹林更全面的心血管保护,血小板激活,活化的白细胞,粘附分子/炎性因子,内皮功能障碍,生成活性氧自由基氧化应激,加速动脉粥样硬化进程,平滑肌增殖,炎细胞趋化,阿司匹林,动脉粥样硬化病生理改变,阿司匹林,J Atheroscler Thromb, 2005;12: 185190.,阿司匹林抗血小板外获益,内皮保护,抗炎,抗氧化应激,抗血管重构,目录,抗血小板治疗领域一二级预防新研究抗血小板治疗领域新指南-欧美指南的变与不变阿司匹林在研究及指南中的“磐石”地位基于其作用机制从欧美看中国：指南与实践存在差距，亟待规范抗血小板治疗,我国学术界对心脑血管病抗血小板治疗的推荐与欧美基本一致,中华医学会心血管病学分会2013 抗血小板治疗中国专家共识推荐,但临床实践中，我国抗血小板药物的使用率较欧美仍有较大差距,n=3070,有冠心病或脑卒中病史的受试者，前瞻性城乡流行病学研究,Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-43.,2003年1月至2009年12月期间，从3个高收入国家、7个中等偏上收入国家、3个中等偏下收入国家和4个低收入国家的628个城市社区和农村共入选153 996例成年受试者。,心血管疾病一级预防临床实践中我国阿司匹林使用率远低于美国,1.中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查 中华糖尿病杂志 2011年2月,阿司匹林每年能挽救生命达数百万，而我国阿司匹林的使用率仅为14.09%,2.Am J Prev Med 2006;31(1):5261,过半患者阿司匹林使用不规范,合适的剂量：目前推荐阿司匹林长期使用的最佳剂量100mg/d(70150mgd)，急性期需要150300mgd的负荷剂量，老年冠心病患者服用阿司匹林75mg，1 次/d阿司匹林100mg，隔日，能起到同样抗血小板作用；阿司匹林100mg，1次d和阿司匹林150mg，隔日抗血小板的疗效也相同，且较安全 ，可以对症使用,356例内科门诊患者服用阿司匹林情况统计,中国社区医师.医学专业2012年第18期（第14卷总第313期）,不规范应用阿司匹林影响治疗效果,两组患者的血小板聚集率比较,临床合理用药2011年7月第4卷第7C期,规范指南推荐的最佳治疗可进一步改善CVD预后,中国31省市ST段抬高型ACS住院患者治疗现状分析,北京大学学报.2011,43(3):440,阿司匹林,受体阻滞剂,ACEI,再灌注治疗,住院期间死亡风险降低,60%,60%,70%,70%,中国冠心病二级预防架桥工程研究协作组;全国三级医院及二级医院各32家,n=3233,STE-ACS住院期间死亡多因素回归分析,阿司匹林规范应用，更多获益,23,中华心血管病杂志2011年1月第39卷第1期,中华心血管病杂志2006年3月第34卷第3期,中国实用乡村医生杂志 2007年第3期（第14卷）,停用阿司匹林卒中风险显著增加40%,Neurology 2011;76:740746,n=39512，首次使用低剂量阿司匹林作为心血管及脑血管事件二级预防，平均随访3.4年。停用阿司匹林卒中风险显著增加40%。IS：缺血性脑卒中；TIA：短暂性脑缺血发作,近期停用：研究开始前31-180天停用阿司匹林,护士健康研究提示长期服用，更多获益,Arch Intern Med.2007;167:562-572.,肠溶阿司匹林较普通阿司匹林胃肠道不良反应发生率低,结果显示，肠溶阿司匹林胃肠道不良反应发生率明显低于普通阿司匹林,临床和实验医学杂志2006年8月第5卷第8期,服用普通阿司匹林者有226例，阿司匹林片100300 mgd，1次d，口服36个月；服用阿司匹林肠溶片者有206例，阿司匹林肠溶片80300 mgd，1次d，口服36个月；,注： 与普通阿司匹林组相比，P 0.05，有统计学的差异。,总 结,阿司匹林在抗血小板治疗领域新研究中与欧美指南中的基石地位阿司匹林的地位基于其作用于动脉粥样硬化全程的机制我国临床抗血小板治疗实践与指南存在一定差距规范应用抗血小板药物，提高抗血小板药物在心脑血管病防治中的作用,阿司匹林肠溶片简要处方,详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读。,【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性状】本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。【规格】100mg【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风 险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌