分娩镇痛尹健

,分 娩 镇 痛,张家口市第一医院麻醉科尹 健,分娩镇痛的发展史,1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛,国外开展分娩镇痛的现状,美国 85%产妇分娩镇痛 ，剖宫产率 10%-20% 英国 1946年，分娩镇痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宫产率为18.5%,Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%) Cesarean section rate(%) Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 30,国内现状,剖宫产率高 平均达50%, 最高达80% 已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足 1%,国内开展分娩镇痛的情况南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市北方城市如青岛、西安、天津市等北京：空军总医院、304医院、中日友好医院、北京市妇产医院等北大医院,自然分娩的产程,第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩3cm 8小时 活跃期：宫口3cm10cm 4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，95%,笑气（N2O)吸入法,全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1. 使用简便 2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3. 血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2. 30-50秒的潜伏期 3. 抑制咽喉反射，易误吸 4. 污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5. 骨髓抑制,椎管内阻滞镇痛法 是公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。优点： 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 几乎无运动阻滞，可下地行走 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 新药物罗哌卡因，新技术CSEA+PCEA， 对产程和胎儿无影响缺点： 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作 2. 技术风险，3%的镇痛失败率 3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产 程及母婴产生不良影响,腰部硬膜外阻滞分娩镇痛术,什么是无痛分娩？ 无痛分娩就是维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，“无痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。,需要说明的是，“无痛分娩”并不能达到真正意义上的“无痛”，它的应用是让难以忍受的子宫收缩镇痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，1小时便可恢复，所以说，称为“可行走的硬膜外分娩镇痛”。,连续硬膜外镇痛,连续硬膜外镇痛可行走硬膜外镇痛（Walking Epidural) 是指运动阻滞最小的硬膜外镇痛 给药方式： 单次间隔给药法 持续输注法（CIEA) 病人自控镇痛法(PCEA),推荐药物配方,药液1 0.0625%0.1%布比卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）药液2 0.1%0.2%罗哌卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）,给药剂量与方法,宫口3cm时,L2-3或L3-4间隙穿刺,先给予1.5%利多卡因3ml的试验剂量,注入上述溶液10-15ml建立感觉镇痛平面。起效时间为10-20分钟，持续作用时间为60-90分钟。单次间隔给药法是手术中硬膜外麻醉最常见的给药方法，它同样适用于硬膜外的分娩镇痛。CIEA 8-12ml/h， 宫口开全停泵,北京妇产医院单纯硬膜外镇痛方法,1 穿刺点L2-3（选L3-4及更低穿刺点可以完成分娩镇痛，但如果改剖宫产麻醉时， 可能导致平面上升不满意）；2 硬膜外腔首次给药（二者选一），30min后接PCEA泵； （）混合液10mL:0.1%0.15%罗哌卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20ug （）混合液10mL:0.06%0.1%布比卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20ug3. PCEA泵内混合液配制（二者选一）:1. 0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼；2. 0.1%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼。4. PCEA给药模式（二者选一）:1.单纯PCA：无背景输注，单次按压给药，每次5ml，锁定时间10min，宫口开全时停止按压，胎儿娩出后可再给药用于侧切刀口缝合镇痛；2.BASEL+PCA：背景输注6ml/h，单次按压给药，每次46ml，锁定时间15min，宫口开全时关泵，胎儿娩出后重新开泵可用于侧切刀口缝合镇痛；,北京宣武医院单纯硬膜外镇痛方法,穿刺点L2-32. 硬膜外腔首次给药混合液10mL:0.1%0.15%罗哌卡因+芬太尼20ug， 20min30min后接PCEA泵3. PCEA泵内混合液配制:0.1%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼。4. PCEA给药模式（采用一次性镇痛泵）:BASEL+PCA：背景输注5ml/h，单次按压给药，每次0.5ml，锁定时间15min，宫口开全时关泵，胎儿娩出后重新开泵可用于侧切刀口缝合镇痛；注：由于采用一次性镇痛泵，镇痛效果比使用电子镇痛泵略差，但VAS基本都能达到分以下，大部分在分左右，产妇满意度也比较高，而且很多医院没有电子镇痛泵，宣武医院使用一次性镇痛泵的经验大家可以借鉴，尽早把分娩镇痛工作开展起来，然后再总结经验，改进方法。,南京医科大学附属南京妇幼保健院,1 选择穿刺点，腰23间隙，2 注试验量1%利多卡因35ml，观察5min。3 用药方法： 首剂量：0.0625%0.15%罗哌卡因或0.06250.125%布比卡因加12 g/ml 芬太尼或舒芬太尼0.40.6 g/ml注8 ml。 持续量： 68mlh，自控量 35ml1520min。,CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼10-25g 舒芬太尼 5-10g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg,CSEA特点,腰穿针影响头痛发生率 22号 5.4-26% 25号 1% 针太细易折断，不易穿刺 针尖为笔尖式，损伤小,Whitacre 腰麻针可大大降低头痛的发生,CSEA与 EA 在分娩镇痛中的比较,CSEA EA镇痛例数 1496例 1400例首次用药量 罗哌卡因3mg 罗哌卡因30mg起效时间 3-5分钟 10-20分钟镇痛平面 低于T8 低于T8 镇痛效果 佳 佳持续时间 30-40分钟 60-90分钟低血压 3.6% 85% 10%-20% 我国 1% 50%与发达国家整体差距甚远，具有很大的发展潜力,五、开展分娩镇痛的最大障碍,5