中医药治疗恶性肿瘤--从个体化临床实践到循证医学治疗(姑息会议).ppt

中医药治疗恶性肿瘤-从个体化临床实践到循证医学研究，广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心林丽珠，中医药治疗恶性肿瘤案例，陈XX香港人，2002年3月发现肝脏占位病变，AFP ()在香港多次介入治疗，服用中药，现在中医药治疗恶性肿瘤RCT的研究，“十五”国家科学技术支持规划课题“中医药提高非小细胞肺癌中位生存期的研究”目的：观察益气化痰法延长、期非小细胞肺癌(NSCLC )生存期的作用。 方法采用：RCT法，将符合标准的病例分为肺瘀痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型4型，辨病治疗以益气化痰法为主，辨证治疗分别以宣肺祛痰、益气祛痰、滋阴化痰、益气养阴法为主。 应用积极(K-M )法分析不同证型的中位生存期和中位疾病的发展时间。 结果：肺瘀痰瘀型、脾虚痰湿型、阴虚痰热型及气阴两虚型肿瘤总缓解率分别为9.1%、23.6%、11.5%、13.2 % (p0. 05 )。 中位生存期分别为308天、401天、300天、326天(P0.05 )。 1年累积生存率分别为45.63%、51.53%、41.95%、46.01%(P0.05 )。 结论：益气化痰法将、期NSCLC的中位生存期限定为9个月，与化疗联合应用可达12个月，是晚期非小细胞肺癌的有效治疗方法。 其中脾虚痰湿型患者中位生存期达13个月，可能进一步提高疗效。 长春瑞滨合并顺铂(NP )参与单胶囊或安慰剂治疗晚期非小细胞肺癌的多中心双盲随机临床研究报告，研究目的：观察单胶囊应用长春瑞滨顺铂(NP方案)治疗晚期非小细胞肺癌的疗效及患者耐药性。 方法根据：GCP原则，采用同一方案治疗并观察患者。 所有患者均接受NP化疗，治疗组随机分组给予参加胶囊或对照组口服安慰剂。 开盲前统一评定疗效和不良反应，然后统一分析生存数据。 结果病理或细胞学检查确诊的期非小细胞肺癌115例中，男性79例，女性36例，鳞癌29例，腺癌71例，腺鳞癌8例，其他7例期45例，期70例，过去接受化疗者17例， 初次化疗者98例，未接受放射治疗者100例，接受放射治疗者15例，过去手术者23例，未手术者92例。 患者放弃治疗(4例)及治疗1周期后发生严重不良(5例)，共9例未观察到，完成疗效观察者共106例。 治疗组近期有效率为33.3%(17/51 )，对照组为14.5%(8/55)(P=0.011 )治疗组平均生存期为15.3月，对照组为9.7月，治疗组中位生存期为10.0月，对照组为8.0月，差异有统计学意义(P=0.0088 )。 结论：参一胶囊辅助化疗可以提高患者最近的疗效和生存期，值得临床观察。 病例报道、非随机对照研究、非对照报道、单一病例研究、群体研究、病例记录、典型病例、回顾性研究、历史对照研究、病例报道典型病例、随机对照研究多中心研究、EBM指导、病理改善症状、群体研究、个体化研究、中医治癌的特色和优势、中医治癌的疾病整体观念：治病求书，审查原因，重视内因的主导作用。 时刻注意整体状况，以机体为基础，以肿瘤体为基准，注意机体的正常运动。 辨证论治：根据不同的病因、病机、体质及不同症状，制定相应的治则，进行辨证治疗。 临床用药除了要注意各种肿瘤的特点外，尤其要注意患者的个体差异，最终实现个体化治疗。 中医药治疗癌症的特色和优势，中医药治疗恶性肿瘤的研究现状，中医药疗效特点“肿瘤生存”，强调患者主观感觉，改善症状，提高生存质量，延长生存期。中医药在恶性肿瘤治疗中的作用：中医个体化治疗模式、中医药治疗恶性肿瘤的理论基础，如化疗、靶向药物治疗减毒协同效应手术后恢复和改善复发转移晚期患者的生活质量、延长生存时间等，以整体观念和辨证论治为核心，其形成和发展是遵循“百家争鸣实践检验理论统一指导实践”的过程以辨证论治为主的个体化治疗模式以中医治病(包括肿瘤)辨证论治为主的治疗模式是中医药个体化治疗的重要表现形式“三因制宜”:根据患者的情况，根据人、时、地进行适当治疗，以个体差异化为基础的“三因制宜”。 治疗个性化和规范化？ 以辨证论治为核心的个性化治疗模式个性与共性冲突与统一的中医肿瘤诊疗规范/临床诊疗指南、循证医学、循证医学(evidence-basedmedicine，EBM ) :有意识、明确、慎重地利用现有的最佳证据制定个人患者诊疗方案。 应用最佳证据，通过审慎、准确、明确的确认和评价，进行医学决策的实践活动-1992年美国医学会杂志JAMA第17期首先提出循证医学(Evidence-basedMedicine )的基本概念，医生提出目前最优秀的临床研究依据， 专业知识、技能和患者选择相结合作出临床决策，结果使医生和患者形成诊疗联合，使患者获得最好的临床结果和生存质量。 临床证据等级： 1级：按照特定病种的特定治疗方法，收集所有质量的可靠随机对照试验后进行的系统评价。 随机比较二级：个大样本。 3级：为设计良好的矩阵研究、病例对照研究或无对照系列病例观察。 第四级：专家的意见。循证医学证据级别分类和依据、SackettDC、et al.evidence-based medicine.howtopracticeandsteach、2nded .2000、 证据1 .患者资料2 .基础、临床、流行病学研究3 .随机对照试验4 .系统概要患者/医师要素1 .文化信仰2 .个人价值3 .经验4 .文化程度、外部规定和限制1 .政策法律2 .社会标准3 .时间4 .医疗费用结算、伦理道德、临床决策、知识、指南、参与临床决策的要素、EBM中存在的问题、 绝大多数临床试验是在非中国人群中完成的，其结果是否直接转移到中国是一个问题，中国许多临床医师在检索、评价、利用证据的意识和能力还处于低水平的大多数重要医学文献都以英语发表， 许多医生在英语水平的限制下无法直接阅读英语文献的计算机和互联网的发展总体水平低而不平衡的国家和地区现在的医疗卫生系统在很多方面还没有发展循证医学的条件。 “医学生在校期间所学到的一半知识，在10年内就被证明是错误的。 糟糕的是，没有一个教师知道哪一半错了”。 -1956年，哈佛大学医学院院长悉尼Burwell教授，循证医学和个性化治疗随着循证医学的发展，发现了许多问题：为什么同样的治疗方案对同样的癌症患者效果明显不同？ 为什么同样癌症的预后有明显的区别？ 为什么同一癌细胞有不同的侵袭和转移能力？ 为什么个体化治疗的概念产生了。 个体化治疗、患者间及同一患者在不同状态下存在较大变异。 不同患者使用相同剂量的相同药物，血药浓度有差异。 对不同个体采用固定治疗方案，均不能取得满意疗效。 对个别具体患者进行效益/风险比评价，确定治疗方案，在长期医疗实践中总结经验。个体化治疗、概念：根据每个患者的信息决定治疗方案，根据基因组成和表达变化的不同掌握疗效和毒副作用等应答的个性，根据患者的情况，通过临床检查手段，针对该患者的个体特征筛选决定相对最佳的治疗方案。 个体化治疗，近年肿瘤领域的研究热点，个体化治疗：根据NSCLC的EGFR是否突变，根据选择性使用吉非替尼治疗的乳腺癌Her2的表达水平，根据选择性使用Herceptin单抗的NHL的CD20表达水平，选择利福平单抗根据特定基因的突变、表达或多态性水平，包括分子靶向药物化疗药敏试验、个体化治疗、2009年度ASCO: 老龄人肿瘤学：根本的个体化癌症治疗 :个体化癌症治疗、两个方面：肿瘤和患者。 对于肿瘤，主要是通过努力确定肿瘤的发生发展机制，才能更有效地接受靶向治疗。 对于患者，不同年龄的肿瘤发生明显不同。 有资料表明，应用老年医学的一些技术分析，可以改善肿瘤患者的预后评价。 老年人有明显不同的生活经验和生理功能状况，应个人预测其对治疗的耐受性和治疗意愿等。 例如，目前治疗NSCLC，考虑患者的条件，不仅满足PS评分较为中性的背景。 老年肿瘤学研究的终点是保持癌症患者的生活独立和个性化目标。 世界人口逐渐老龄化，不断努力，应为老龄癌症患者提供肿瘤本身和患者两种治疗。 文章最后对老年人的肿瘤学进行了研究，认为其根本目的是个体化癌症治疗。 个体化治疗与中医辨证论治，同病异治：在同一病症中，由于病情的发展阶段不同，病理变化不同，所表现的“证”不同，根据辨证论治的原则，采用不同的治疗方法。 中医：原发性肝癌患者为肝郁脾虚型，有的为肝肾阴虚证，前者疏肝健脾，后者以滋养肝肾为法。 中西医：乳腺癌患者Herb-2受体阳性者，海西汀疗效较好。 ER、PR阳性者内分泌治疗效果较好。 个体化治疗和中医辨证论治，异病同治：不同的疾病在其发展过程中出现同样的病机，表现同样的证据，应该用同样的方法治疗。 中医：原发性肝癌和胃癌在疾病发展过程中经常出现肝郁乘脾的表现，治疗均采用疏肝健脾的方法治疗。 西医：伊马替尼最初在治疗慢性粒细胞白血病方面取得了良好疗效，后来在治疗恶性质问质瘤方面也取得了显着疗效，贝伐单抗治疗大肠癌和肺癌取得了较好疗效，个体化治疗和中医辨证论治，传统中学辨证论治思想和现代医学个体化治疗理论不同，辨证论治是个体化治疗的集中表现和高度中医实践的个体化特征依据中医整体观念和辨证论治的学术思想，而现代医学的个体化治疗则是基于生物学(分子生物学、细胞生物)、生理学、病理学、解剖学等多个学科。 有现状和问题，综合治疗模式辨证论治辨证和辨证治疗病综合治疗中医药治疗肿瘤的主要患者群：经过以化疗为主的西医综合治疗，疗效被评定为无效或化疗副作用大，患者不能忍受进一步的化疗晚期肿瘤， 或者由于不可拒绝的年龄大、体质差或重要器官功能受损等原因，经不起常规剂量联合化疗和放疗的晚期肿瘤。 面临的患者群和疗效特点是RCT研究困难，存在现状和问题，缺乏规范化和标准化尚未公认的接受标准、排除标准、诊断标准和疗效评价标准，缺乏严格有效地指导临床的规范性临床指南和诊疗规范。与现代医学不同的理论体系除缺乏符合循证医学原理的重要研究成果外，中医理论也成为国内外医学界难以理解和接受的重大理论障碍，这也是中医治疗肿瘤难以走向世界的重大理论障碍。 辨证论治主要治疗模式是如何从个体化治疗模式中获得规律性的？ 症状的不稳定性和变性，中药复方的固定和变化？ 疗效可靠吗？ 评价疗效标准、中医治疗恶性肿瘤临床文献质量缺乏高度循证医学证据，包括病例报告、少数病例疗效观察、单核心研究报告等，Cochrane系统综述：从大量文献中评价中药治疗慢性乙型肝炎的疗效和安全性结果腰背痛针灸疗法是中医药学在临床治疗恶性肿瘤方面积累的丰富经验，需要中医药学接受循证医学，借鉴循证医学推进发展。 中医肿瘤学重视医学文献的搜集与整理，强调历代名着、医疗方案在实践中的指导作用。 中医肿瘤学也重视科学研究，近年来为中医药治疗肿瘤进行了许多科学研究，对肿瘤发生过程中症状的变化、治疗过程中邪正的关系等进行了深入探讨。 中医肿瘤学与循证医学，循证医学指导中医药治疗恶性肿瘤临床实践的方法，在统一中医诊断与辨证标准评价临床疗效时体现中医药优势的中医肿瘤临床研究科研设计与质量管理重视循证医学评价方法， 陈志峰等人目前在我国采用中药介入治疗降低食管癌高危人群癌变率的meta分析结果表明，我国食管癌多发地区接受中药治疗后，癌变率降低6.13%，降低5%CI(0.04560.0769 )。 中药在降低该高危人群食管癌的发病率方面，值得重视疗效。 临床医师，最佳证据，患者，寻求新证据，医师，科学决策，最佳诊疗效果，循证医学科学实践，郑某，男，53岁，2389302007-12-24医院CT诊断为原发性肝癌。 治疗方案，郑XX，08.1肝癌切除术，08.5肺转移，索拉非尼，08.10PD，3个月，08.2TACE，2个月，08.07PD，肺新发病灶，火箭，治疗？ 纵隔窗肺窗证据？ 决策？ 目前循证医学证据对本病人的治疗没有更好的指导意义。 根据个体化治疗原则和临床经验，选择中医药辨证论治化疗靶向治疗方案。 治疗方案： ENDOSTAR凯莱DDP化疗8个疗程。 期间中医药根据患者治疗中体质和症状的变化服用辨证汤药和中医药。 治疗前(2008-11-04 )、纵隔窗、肺窗、治疗前、纵隔窗、肺窗、治疗后2个月、治疗后4个月、治疗后7个月、治疗前、治疗后4个月、治疗后2个月、治疗前后纵隔淋巴结减少，治疗后7个月，研究肝癌为典型的多血管病， 内皮抑素是能够对抗肝癌血管的多种治疗手段，包括TACE治疗等，常导致肝肿瘤细胞与周围肝组织缺氧，有升高的可能性，常形成新生血管，为残存肿瘤生长提供必要的营养，影响肝癌治疗的效果ENDOSTAR对新生血管有很强的抑制作用，治疗后介入ENDOSTAR治疗阿奇霉素是原发性肝癌最常用的化疗药物，常用于TACE术中的灌注和系统化疗。 单剂治疗肝癌的有效率在20%以下，并用化疗(灌注)，有效率在1040%。 脂质体阿奇霉素具有在体内持续、低剂量慢慢释放的效果，药代动力