病历书写规范和管理制度.ppt

医疗记录书写规范和管理制度，一般原则，为规范我院医疗人员的医疗记录书写工作，提高医疗质量，促进医学发展，保护医生和患者之间的合法权益，保障医疗安全，根据我国的相关法规制定该制度。医疗记录是医疗、教育、研究和科学管理医院的信息资料，也是解决医疗纠纷和法律责任判断的重要法律依据。各级医务人员要从法律的角度认真对待，认真写。医疗记录分为门诊医疗记录、紧急医疗记录、住院医疗记录。其中，住院病历由医疗、护理工作记录、医生和患者合同、检查和检查申报书三部分组成。医疗记录必须始终符合现实、客观、准确、完整的原则。病历书写的基本要求，病历书写要按照卫生部病历书写基本规范（试行）和我院住院病历评分标准的相关质量要求写。所有医疗记录总是用蓝色黑色墨水或碳墨水笔写，铅笔和圆珠笔是禁止的。根据跟踪上的需要，可以用红、蓝铅笔画手术、眼底血管等。上级医务人员负责审查和修改下级医疗人员的医疗记录，修订时应严格按照校对符号及其用法国家标准的要求修订，注明修订日期，并签署全名。医疗记录要准确完整，层次分明，条理清晰，文章流畅，笔调清晰，标点符号准确。严禁欺诈，严禁修改或剪贴。医疗记录填写的基本要求，每个医疗记录都是空的，继续页面上没有空行，住院号码，名字，页面序列号填写完毕。简洁者应以国家文字改革委员会出版的第二次简单易懂的汉字表为准；中文缩写和外语缩写是按照国家规定或惯例写的。使用子爵、符号、缩写和化学分隔符避免错别字。记录要使用医学常用的词汇、术语、国家法定测量单位，不能使用方言、土话、难以理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名要加上引号。诊断和手术名称应按照ICD-10和ICD-9-CM3手术分类的统一规定用中文填写(还没有正式名称的人除外)。医疗记录的每一项，每一项记录都要记录年、月、日、急诊患者及重症患者的记录，并注明时间(x时x分)。记录结束后，作者必须签署全名，易于识别签名。实习签字所教医生审阅签名。由于医疗记录书写的基本要求，抢救急救患者，医疗记录未能及时填写，有关医务工作者应在抢救结束后6小时内填写并显示实际记录。相同的活动时间记录必须一致(例如，死亡患者经历记录、死亡记录、标记、体温计等死亡时间一致)。紧急医疗记录填写要求，初级保健医生填写综合表格式紧急医疗记录。如果是匿名人，没有意识的人，医疗记录必须说明原因，还必须记录押送人的姓名、单位和联系方式。与该科的咨询应记录与该科的咨询时间，咨询医生应记录咨询时间和提出的诊断和治疗意见。诊疗记录：急救措施和实施时间，急救药和药物剂量及使用方法。向家人和家人坦白状态和家人的意见。患者或家属拒绝必要的检查和治疗记录。应记录紧急医疗记录的填写要求，抢救无效死亡患者，应记录紧急救援经过，应急措施，死亡时间，以及死亡诊断书。急诊患者离开医院时，要记录出院时患者的状态。例如生命体征、仪式、脱离时间、医生命令等。需要住院治疗的患者应记录出发时患者的状态和时间。保存患者的经过记录，并按照住院医疗记录的经过记录质量要求使用。紧急医疗记录在医疗记录室统一妥善保存。住院病历书写要求，1 .填写时间和审查要求；新住院的患者，让住院医生在24小时内完成住院医疗记录。对不到24小时的住院患者，只能写24小时住院记录。地址，住院时间，住院时的情况，体检，住院诊断，治疗经过，辅助检查结果，出院理由，出院时间，出院诊断，出院医生的指示。住院不足24小时的患者只能写24小时死亡记录。地址，住院时间，住院情况，检查，住院诊断，抢救经过，死亡时间，死亡原因，死亡诊断书。急诊患者和病危患者住院后，值班医生要求及时填写第一次病过程记录，并尽快填写诊疗记录，不妨碍急救。住院医疗记录填写要求，全科医生或进修医生填写的医疗记录由本院医生修改、补充和审核签字。上级医生纠正太多或不合格的人要重写。住院时间长的患者应该每月写一次步骤摘要。步骤摘要原则上由医生以相关规定的形式写，上级医生负责审核签名。班级记录，以前的记录可以代替阶段摘要。医生变更时，搅拌医生在搅拌前做搅拌记录。继任后，继任医生及时完成继任记录。转诊患者时，转诊医生记下转诊记录，因此接诊病房医生转诊患者后24小时内填写接诊记录。转科患者为危重患者时，应及时完成收讫记录。在迁移到ICU、CCU时，ICU、CCU医生和病房医生会记录结构情况。住院患者记录要求，病案书写要求病情稳定的患者，病案每2-3天记录一次，慢性患者一周记录两次；接到病危通知的患者要每天有记录，危重患者的病情要随时记录。住院一个多月，病情比较稳定的患者每5天可以记录一次。患者住院当天，治疗师或值班者在住院后8小时内完成了第一次病程记录。包括案例特征、诊断及必要的鉴别诊断、诊疗意见等。每日经过和记录由负责医生写。住院患者记录书写要求，记录内容如下：诊断和鉴别诊断分析，目前诊断和治疗，疗效分析和下次诊断和治疗意见；患者状态的发展或变化(主要症状和体征判断、治疗和治疗效果)；与治疗及预后相关的重要检查结果及特检报告必须有准确的记录。重要治疗的名称、方法、疗效和反应，重要医生的建议修改和理由；诊断待定，诊断不明确，或者需要修改原诊断，应及时更正，记录修改诊断的依据和原因。以统一的形式记录胸部佩戴、腹部佩戴、骨骼佩戴、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床边静脉切开术等多种诊疗手术。胃镜、支气管镜、胆道镜、膀胱镜、肝穿刺等重要手术后应有适当的经过记录。患者及其代理人(代理人)拒绝治疗或检查，应持有相关记录，说明拒绝的原因；与患者代理人(代理人)对话的主要内容及对此的特别事项要记录在案。手术患者手术中麻醉方式的变更、手术方式及器官移除决定的委托人同意的记录和签名；患者出院当天要重点记录记录，患者出院时的情况。自动出院者，要记录。需要填写住院医疗记录，新住院的患者，主治医生应在两天内进行第一轮。第一轮重点记录主治医生的分析依据和治疗药物的依据，记录上级会诊内容时，要记录会诊医生的职称。上级医生会诊后2-3天内，主治医生要检查复查记录是否完整、准确，并签名。医生(副主任医师水平以上除外)填写的住院记录、原始经过记录及上级医生会诊记录，应由上级医生审核签署。住院期间需要他的医生帮助的时候，按照会诊制度的规定咨询，同时申请和咨询医生另外填写申请咨询记录和咨询记录。，住院医疗记录的填写要求，与茶点的咨询，以统一的写作形式负责的医生，各发言人的分析记录在咨询本上记录，医疗记录只记录比较统一的总结诊断和诊疗意见。危重急诊患者的经过记录中，必须有3级医生的病诊记录。记录的时候要写病诊医生的名字和相应的职称。重要患者的抢救记录应反映上级医生的指示、用于抢救治疗的药物、抢救措施、患者的状况结果等整个抢救过程。实施保护医学措施时，牙医根据相关法规询问患者委托代理人的意见，然后决定是否通知患者本人。该决定意见必须及时记录，并有受害人方面委托代理人的签名授权。特别记录填写要求，手术患者必须填写手术同意书。手术患者全部要向麻醉医生填写表格式的麻醉记录。手术后24小时内，手术医生必须填写手术记录。患者死亡后，治疗师应在24小时内以统一的形式填写死亡记录，在一周内结束死亡讨论和记录。患者出院后，治疗师应在24小时内完成出院记录。病历主页总是根据需要由治疗师填写。网站的住院诊断是以患者住院第一位主治医生的病诊为标准的。根据病历书写要求，医疗记录主页疾病治疗，改善判断标准，总是按照四川省住院患者治疗效果评定标准或卫生部病种质量评定标准填写，按照危重患者抢救成功标准急症抢救标准和抢救成功标准填写。每名出院患者应按照四川省卫生厅相关文件要求填写医院感染个案登记表。护理记录书写要求，护理记录护理记录书写制度请求。医患合同的拟定要求，在签署各种医患合同时，医生必须向患者、患者法定代理人或委托人告知相应医患合同签署的目的、内容及可能发生的风险，并就这些问题与患者沟通。在各种医生和患者合同中，患者需要填写的内容必须由患者签名。如果该法定代理人或代理人需要填写，则由该法定代理人或代理人签署。具有完全民事行为能力的患者文化水平低，无法完成签名者，其他人可以代替使用，但是要用右手拇指在名字上印上红色标记。完全没有民事能力的患者由法定代理人或近亲与医生签订患者合同。如果患者拒绝医生和患者签订合同，医护人员必须在当天经过和记录中完整记录拒绝时间、合同名称及其原因。各种医患合同的各项内容必须完整准确地填写。检查及检查报告填写要求，各种检查及检查报告应填写相应申报单上的姓名、被检查人的姓名、性别、年龄、病房、床位、卡号、住院号码及申报单号码。报告项目应与检验或测试项目申请一致。检查申报书要记载具体数量或定性