心律失常用

心律失常 (Arrhythmia) 内科教研室 潘兴寿,第三篇 循环系统疾病,第三章,学时数：4学时(4月22日2节 24日2节),导航页,心律失常,预备知识,教学大纲,概述,窦性心律失常,期前收缩,异位心动过速,扑动与颤动,传导阻滞,治疗,1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则。2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗。3. 了解心律失常的发病机理和射频消融治疗方法。,讲授目的和要求,教学大纲,预备知识,1、心脏传导系统,2、心电活动 a,b,c,3、心律失常定义,4、心律失常分类,5、心脏结构与相关的快/慢型心律失常,6、心律失常心电图,心电在传导系统上的传导顺序：SN结间束房室结希氏束束支（左右） 浦肯野纤维,心脏传导系统,预备知识,传导系统,2,预备知识,心脏冲动的频率、节律、起源部位、激动顺序、传导速度与传导路径的异常。,心律失常的定义:,预备知识,频率异常,节律异常,起源异常,传导速度,激动顺序,1、冲动形成异常（1） 窦房结心律失常（2） 异位心律(房性、 交界性、室性) 2、冲动传导异常（1） 生理性( 干扰及房室分离)（2）病理性 (传导阻滞)（3） 房室间传导途径异常(预激综合征),心律失常的分类,按发生机理分类：,预备知识,心律失常分类（心电图分类法）,预备知识,按心率快慢分类： 1、快速性心律失常 2、缓慢性心律失常按发生部位分类： 1、窦性心律失常 2、房性心律失常 3、交界性心律失常 4、室性心律失常按病生影响分类： 1、功能性(良性)心律失常(占65%) 2、可能恶性心律失常(占30%) 3、恶性心律失常(占5%),预备知识,心脏结构与相关的快/慢型心律失常,心脏结构,快速型心律失常,缓慢型心律失常,过早搏动 心动过速 扑动颤动,逸搏 逸搏心律 传导阻滞,窦房结 窦性早搏 窦性心动过速 (窦缓) (窦性停搏) 窦房阻滞,心房 房性早搏 房性心动过速 房扑房颤 房性逸搏 房性逸搏心律 房内阻滞,房室结 结性早搏 结性心动过速 结性逸搏 结性逸搏心律 房室阻滞,心室 室性早搏 室性心动过速 室扑室颤 室性逸搏 室性逸搏心律 室内阻滞,预备知识,(一)发生率,100%的人都有. 人人有之,第一节 概述,（二）危害性,通过影响血液动力学-器官组织灌注下降-生命危险与心率快慢、持续时间、心腔同步性（腔间或同腔）、有无器质性心脏病等有关联。,第一节 概述,(三)病因学,1、生理因素,2、病理因素：感染、缺血、电解质紊乱、神经体液因素、药物、心脏病。,第一节 概述,心肌缺血神经因素电解质浓度药 物各类手术各种疾病,冲动形成异常,冲动传导异常,快速性心律失常 1、折返 2、自律性增高 3、触发活动,缓慢性心律失常 窦房结自律性受损传导阻滞,器官、组织水平,(四) 形成机理,第一节 概述,(四)心律失常的机制,第一节 概述,触发机制,后电位产生于动作电位的 Phase 3 (early) or 4 (late) 可触发心律失常,1. 冲动形成异常 自律性增高触发活动,折返。折返的基本条件是：心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同，相互连结形成一个闭合环；其中一条通道发生单向传导阻滞；另一通道传导缓慢，通道有足够时间恢复兴奋性；原先阻滞的通道再次激动。,(四) 形成机理,第一节 概述,1、病史（可以诊断85%的心动过速） （1）心悸、胸闷，严重者心衰、心绞痛、血压下降 或休克 （2）诱因 （3）频率、起止方式2.体检： 心率及节律3.心电检查（准确诊断很依赖特殊检查）： 心电图、动态心电图、运动试验、 食管心电图、信号平均技术、 临床心电生理检查,(五) 诊断,第一节 概述,1、一般治疗2、刺激迷走神经3、药物4、电学治疗5、外科。,(六) 治疗,第一节 概述,心律失常的治疗方法1、药物治疗2、心脏电复律和电除颤3、心脏起搏治疗4、导管射频消融治疗5、外科手术治疗,抗心律失常药物分类,分为(A、B、C)，类,Phase 1快速复极初期：钾离子外流,Phase 0 快速或上升钠离子内流入进入细胞进行除极,Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流,Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流,Phase 4 静息期,5 Phases,心肌细胞的动作电位,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导， 延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常,抗心律失常药物分类,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。 代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常,II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,III类 延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常,类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,抗心律失常药物的合理应用,1、重视病因和诱因的治疗2、重视基础心脏病的治疗3、严格掌握抗心律失常药的适应症4、警惕抗心律失常药的不良反应,第二节 窦性心律失常 （sinus arrhythmia),（一）ECG： 1、P波、aVF直立，aVR倒置； 2、P-R间期0.12-0.20s； 3、HR 100次/分。,第二节 窦性心律失常,（二）临床意义： 1、正常人： 吸烟、喝茶、饮酒、激动、运动。 2、病理性： 发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等。（三）处理： 一般不用处理，去除病因，必要时用阻滞剂。,一、窦性心动过速 sinus tachycardia,（一）ECG： 1、P波、aVF直立，aVR倒置； 2、P-R间期0.12-0.20s； 3、HR60次/分；,第二节 窦性心律失常,（二）临床意义： 1、常见于健康人、睡眠状态、运动员等。 2、病理性：SSS、颅内压增高、缺氧、低温、甲减、药物等，下壁心梗。（三）处理：一般无需治疗，出现心排血量不足症状时，可提高心率；阿托品、麻黄素、异丙肾上腺素、起搏器。,二、窦性心动过缓 sinus bradycardia,窦房结或其周围组织病变而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头晕、黑朦、晕厥等临床表现，称之。其心电图表现：1、持续而显著的心动过缓（50次分下），且阿托 品治疗无效2、窦性停搏或窦房阻滞3、慢快综合征：明显的窦缓 + 室上性快速心律失常发作。,第二节 窦性心律失常,三、病窦综合征（sick sinus syndrome，SSS）,心电生理与其他检查：阿托品试验和心内电生理检查。,安装起搏器。,第三节 期前收缩（早搏） premature beats,(一)定义：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏。是临床上最常见的心律失常。,第三节 期前收缩（早搏）,第三节 期前收缩（早搏）,（二）病因1、正常人：正常人过度疲劳、激动、紧张、饮酒、咖啡、茶、烟等。2、心脏病：心肌炎、各种心脏病。3、电解质紊乱：低K+、Mg+。4、药物：洋地黄、奎尼丁等抗心律失常药。,（三）临床表现 1、症状： 1）无症状 2）漏搏感 3）心悸、胸闷、憋气、乏力、心绞痛等。2、体征： 1）心律不齐 2）S1增强，S2减弱或消失。,第三节 期前收缩（早搏）,（四）分类： 房性早搏（atrial premature beats) 交界区性早搏(premature atrioventricular junctional beats) 室性早搏(premature ventricular beats),第三节 期前收缩（早搏）,1、房性早搏（1）提前出现的P波，形态与窦性P波略有不同，（2）PR间期012S，（3）QRS一般呈室上性，（4）代偿间歇常不完全,第三节 期前收缩（早搏）,（四）心电图特征,2、交界性早搏 （1）提前出现的QRS波群，形态与窦性者相同； （2）可有逆行P。 P波在QRS波之前 PR 0 12s P波在QRS波之后 RP 0 20s。 （3）代偿间歇多为完全性。,第三节 期前收缩（早搏）,（四）心电图特征,3、室性早搏（1）提前出现的宽大畸型的 QRS波群，早搏的 QRS波之前无相关的P波（2） QRS时间 0 12s，（3）T波方向多与主波相反，（4）多有完全性代偿间歇。,第三节 期前收缩（早搏）,（四）心电图特征,1、病因、诱因处理，镇静。2、无明显症状者多无需用抗心律失常药。3、症状明显者： 1）房性或交界区性早搏：镇静剂、维拉帕米、受体阻滞剂等。 2）室性早搏：慢心律、心律平、胺碘酮、利多卡因等。,第三节 期前收缩（早搏）,（四）治疗,第四节 阵发性心动过速 paroxysmal tachycardia1、阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT)2、室性心动过速(ventricular tachycardia),一、发生机制 主要是折返机制。 有突发、突止的特点，心室率快而整齐，发作时第一个波为相应的早搏波，终止后有代偿。包括：阵发性房性心动过速和阵发性房室交界区性心动过速。 二、病因：大多无器质性心脏病。,-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,三、 最常见类型为：预激旁路引发的房室折返性心动过速（AVRT）和房室结双径路引发的房室结折返性心动过速 （AVNRT）。占PSVT的90以上。约20%的正常人存在房室结双径路(即慢径路和快径路),-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,四、临床表现：1）心动过速突发突止，持续数分到数日；2）多有心悸、胸闷 、焦虑不安、出汗；3）症状取决于持续时间长短、频率、原发病；重者有：血压下降、心绞痛、昏厥、心衰、休克等。4）HR 150-250次/分，心音一致，规则，刺激迷走神经1/3患者可突然终止。,-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,五、心电图特征 1）HR 150-250次/分，规则； 2）QRS形态正常； 3）起始突然；4）可有逆行P波。,-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,房室结折返性心动过速,六、治疗：1、刺激迷走神经:1）刺激咽部；2）按压颈动脉窦；3）Valsalva动作。2、药物： 异搏定、ATP、心律平、西地兰、胺碘酮等。3、直流电复律4、食道心房调搏5、抗心动过速起搏器。6、RFCA 或手术。,-阵发性室上性心动过速,PSVT,第四节 阵发性心动过速,一、概述自发的连续三个室性期前收缩称为室速。分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速。室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理。,-室上性心动过速,VT,第四节 阵发性心动过速,二、病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病。电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,-室上性心动过速,VT,第四节 阵发性心动过速,三、心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,-室上性心动过速,VT,第四节 阵发性心动过速,四、治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、 -B电复律RFCAICD,-室上性心动过速,VT,第四节 阵发性心动过速,第五节 扑动与颤动(flutter and fibrillation)1、房扑(atrial flutter)与 房颤(atrial fibrillation)2、室扑(ventricular flutter)与 室颤(ventricular fibrillation),扑动与颤动 扑动与颤动可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动过速频率更快的主动性异位心律。其电生理基础：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。,第五节 扑动与颤动,病因、特发性:、心脏病:风心、冠心、高心、心肌病、其他：心衰、肺栓塞、甲亢等,房扑atrial flutter,发生机理房内大折返环路激动,房扑atrial flutter,心电图特征1、窦P消失，代之以F波，其形态、大小、频率规则， 呈锯齿状。、aVF最清晰。2、F频率 250350次/分；3、F多不能下传，按房室比例下传（2：1或4：1等）；4、RR常规则，即心室律规则；5、QRS形态多正常，呈室上型,房扑atrial flutter,治疗1、直流电复律2、食道调博3、药物：4、RFCA,房扑atrial flutter,一、病因：1、各种器质性心脏病2、感染、发热、术后、缺氧3、老年心脏退行性变4、特发性（功能性）,房颤atrial fibrillation,房颤发生的机制主流学说,房颤atrial fibrillation,分类： 1、急性房颤 2、慢性房颤 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤,房颤atrial fibrillation,临床表现：（一）症状：可无症状。1、HR CO HF 2、栓塞。（二）体检：三个不一：心音强弱不一、心率绝对不一、心率脉率不一（脉搏短促）。,房颤atrial fibrillation,1、 f 波不规则：P 波消失，代之以 f 波，频率350-600次/分； 2、不规则； 3、QRS形态正常或伴差传。,（三）心电图：,房颤atrial fibrillation,1、药物治疗目前的主流2、非药物治疗根治房颤,五、房颤的治疗,房颤atrial fibrillation,的药物治疗：（一）心律失常治疗（二）预防血栓栓塞抗心律失常治疗策略： 节律控制（复律+维持窦律） 心室率控制（控制房颤的心室率）,房颤atrial fibrillation,房颤类型与治疗策略选择1、急性房颤 症状轻 不治疗或仅控制心室率。 症状重，持续时间24h 预防血栓和/或复律2、阵发性房颤、持续性房颤 节律控制 心室率控制+预防血栓3、永久性房颤 心室率控制+预防血栓,ACC/AHA房颤指南,房颤atrial fibrillation,复律方法,房颤atrial fibrillation,AF发作7天内的药物复律,维持窦律目标： 减少房颤发作频率和发作持续的时间， 减轻症状。 复发的预示因素：器质性心脏病、年龄、左 房扩大等。,房颤atrial fibrillation,维持窦律的常用药物：,房颤atrial fibrillation,心室率控制目标： 维持心室率静息时6080次/分， 日常活动时90100次/分。常用药： 洋地黄 受体阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂,房颤atrial fibrillation,华法林 阿司匹林,预防血栓栓塞,房颤atrial fibrillation,一、病因： 各种器质性心脏病、触电、溺水、窒息、麻醉等。二、临床表现： 意识丧失、抽搐、紫绀、呼吸停顿、心搏及脉搏消失、心音消失，血压测不到。,心室扑动 ventricular flutter,VFL心室颤动 ventricular fibrillation,VF,心电图 PQRS-T波群消失，代之出现连续快速而相对规则的振幅较大的心室扑动波，频率在200250次/分。,心室扑动 ventricular flutter,VFL,心电图 P-QRS-T波群消失，代之出现大小不等，极不规则的室颤波，频率达200500次分。,心室颤动 ventricular fibrillation,VF,室扑心脏停搏室颤,治疗：按心跳骤停处理。,室颤：,室扑：,心室扑动 ventricular flutter,VFL心室颤动 ventricular fibrillation,VF,第六节 房室传导阻滞atrioventricular block,AVB,定义：房室冲动传导延长或部分或完全不能传 至心室。一、病因： 1、各种心肌炎、AMI、其他心脏病； 2、传导系统退行性变； 3、电解质紊乱：高K+； 4、药物中毒：洋