第六章 病例对照研究 (课堂PPT)

病例对照研究（Case-ControlStudy）,教学目的,通过本章的教学，帮助学生掌握病例对照研究这种最常用的病因研究方法，学会其设计原则与基本分析步骤,教学要求,掌握病例对照研究的概念和特点，优缺点熟悉病例对照研究样本含量的估计；资料的分析方法、指标及其意义；常见偏倚及其控制了解病例对照研究的实施过程,教学内容,复习（5分钟）病例对照研究概述（30分钟）概念、基本原理、特点，用途、研究类型研究实例：吸烟与肺癌（15分钟）研究设计与实施：研究目的与类型、研究因素、研究对象、估计样本含量、资料收集（40分钟）资料分析：描述性分析、推断性分析（30分钟）偏倚及其控制：选择偏倚、信息偏倚（15）优点与局限性（10分钟）小结（5分钟）,流行病学研究方法,描述性研究,分析性研究,现况调查,个例调查与病例报告,生态学研究,队列研究,随机对照研究,非随机对照研究,随机分配？,复习内容,是否有人为干预,否,是,是否设立对照组,是,否,否,是,第一节概述,一、概念病例对照研究是按照有无所研究的疾病或某种卫生事件，将研究对象分为病例组和对照组，分别追溯其既往所研究因素的暴露情况，并进行比较，以推测疾病与因素之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。,时间顺序,因,果,回顾性研究方法,例如：,用病例对照研究方法研究吸烟和肺癌之间的联系,第一节概述,肺癌患者,未患肺癌,分别调查他们过去的吸烟（暴露）历史,包括现在吸烟否，过去吸过烟否，开始吸烟年龄，吸烟年数，最近每天吸烟支数；如已戒烟则为戒烟前每日吸烟支数，已戒烟年数，等等,通过比较两组吸烟史的差别，检验吸烟与肺癌有因果联系的假设,以确诊患某种特定疾病的病人作为病例以不患该病但具有可比性的个体作为对照通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联,二、基本原理与特点,a/(a+c),b/(b+d),研究对象,基本原理示意图,病例对照研究特点,属于观察性研究：客观地收集暴露情况，暴露因素是自然存在而非人为控制的设立对照：平衡研究因素以外的因素对研究结果的影响，使其与病例组之间进行有比较的研究由果推因的研究：回顾性，疾病暴露论证强度：不强，为队列研究或实验性研究提供研究线索和方向，一般不能确定因果关系,二、基本原理与特点,病例对照研究（描述既往疾病与研究因素的相互关系）,队列研究（描述将来疾病与研究因素的相互关系）,三、用途,广泛探索影响因素：从可疑因素中筛选相关因素深入检验某个或某几个病因假说：在描述性研究初步形成病因假说的基础上，进一步检验假设研究健康状态等事件发生的影响因素疾病预后因素的研究：同一疾病不同结局的影响因素临床疗效影响因素的研究：相同治疗方法不同疗效的影响因素,四、研究类型,非匹配病例对照研究,病例的选择对照的选择是否匹配,频数匹配：成组匹配个体匹配：1M,非匹配病例对照研究,病例与对照之间的关系不作限定从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象对照组人数病例组人数,四、研究类型,病例组,对照组,1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联OR6.63，则p0.01,暴露与疾病的联系强度OR,=2.204,Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826反自然对数exp(1.3218，0.2252)=3.75，1.25,意义：口服避孕药者患心肌梗死的危险性是不服药的2.204倍，95%的可信范围是在1.263.84之间,第四节资料分析,11配对病例对照研究资料分析,2=（b-c）2/（b+c）,当b+c40时，用校正公式,第四节资料分析,食管癌发病因素的研究中发现，男性吸烟与发病有关的资料,2=11.28,OR=4.33表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.3倍OR95%可信限,第四节资料分析,第五节偏倚及其控制,一、选择性偏倚,1,2,3,4,入院率偏倚,检出症候偏倚,时间效应偏倚,现患病例-新发病例偏倚,第五节偏倚及其控制,1.入院率偏倚：Berkon偏倚。由于患某病的人及具有某特征的人住院机会不一样，就可能使与疾病无关的某特征与疾病出现假关联。控制：在多个医院选择病例，同时选择医院和社区的对象。,第五节偏倚及其控制,2.现患病例新发病例偏倚：Neymanbias病例对照研究或横断面研究中，尤其是病死率高的疾病研究对象通常只是那些存活的病例，这些幸存者，可能会改变他们原来的暴露状况，如改变其生活习惯。由此造成的偏倚就是现患病例新发病例偏倚。控制：选用新发病例与队列研究结合起来进行,第五节偏倚及其控制,3、检出症候偏倚：病人因某些与致病无关的症状而就医，从而提高了早期病例的检出率，导致过高地估计了暴露程度，而产生的偏倚。控制：选择中、晚期病例作为对象。,第五节偏倚及其控制,4、时间效应偏倚：将处于潜伏期或疾病早期的病人选为对照所造成的偏倚。控制：采用敏感的疾病早期检查技术；开展观察期充分长的纵向调查。,第五节偏倚及其控制,二、信息偏倚（informationbias）,回忆偏倚病例对照研究的主要弱点，很难完全避免调查偏倚调查对象调查者,第五节偏倚及其控制,回忆偏倚,病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。原因与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关控制选择不易为人们所忘记的重要指标做调查重视问卷的提问方式和调查技术,三、混杂偏倚（confoundingbias）,病例对照研究遇到很多混杂因素不易识别不易确定控制混杂因素作为匹配因素分层分析进行多因素分析(限制）,第五节偏倚及其控制,病例对照研究的优点特别适用于少见病、罕见病的研究省力、省钱、省时间，并易于组织实施还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等可同时研究多个因素与某种疾病的联系对研究对象多无损害,第六节优点与局限性,病例对照研究的局限性不适于研究暴露比例很低的因素选择偏倚难以避免暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差存在回忆偏倚不能测定暴露和非暴露组疾病的率,第六节优点与局限性,实施病例对照研究应注意的问题,假设目的是否清楚？疾病与暴露变量的定义明确？病例与对照的来源，诊断方法？新发病例还是现患病例？排除标准是否明确？,抽样的方法与样本大小的估计是否恰当？调查表是否经过试用？调查表的真实性与可靠性是否经过评估？资料整理、统计方法及分析内容是否明确？如何控制或调整偏倚？结论的真实性如何？,实施病例对照研究应注意的问题,1.病例对照研究（case-controlstudy,casereferencestudy）是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一回顾性从果查因的研究方法，是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素2.病例对照研究的四大要素人群、对照、病例和暴露明确产生病例的人群，从中正确地挑选对照，并正确地收集暴露资料是病例对照研究的精髓,小结,3.对照不必代表所有未患研究疾病的病人，同样也不必代表所有总体人群病例不必代表患有该种疾病的全部病人，也不可能做到这一点4.选择病例原则符合病例的定义，就应当收入病例组，不受其暴露状态的影响，避免产生选择偏倚,小结,5.新发病例比现患病例好回忆暴露及暴露与疾病的时序关系时更明确新发病例与现患病例暴露分布没有差别，也可用现患病例研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖尿病等用现患病例死亡病例省时省钱，很快可以提供研究线索,小结,6.正确地选择对照是病例对照研究成败的关键病例的来源决定了对照的来源可比性比代表性更重要7.资料质量的可比性与病例和对照成员之间的可比性一样重要注意两组收集资料时资料质量的可比性，以保证研究的真实性,小结,8.基本分析方法是比较两组暴露比例，计算暴露优势比，估计患病的优势比，在发病率低的情况下估计相对危险度9.对照所患疾病不应与研究的暴露因素有关对照疾病的发病率在暴露的各类别或各水平上都一样病例是新诊断的病例，对照不应是慢性病患者,小结,习题,1.调查者事先知道谁是病例，谁是对照易发生A选择偏倚B信息偏倚C混杂偏倚D信息偏倚和混杂偏倚,2.一项病例对照研究得到如下资料，其OR值为,3.在一项200名病例与200名对照的匹配病例对照研究中，有160名病例与50名对照具有暴露史，其中病例和对照均有暴露史的对子为30对。据此可计算出其OR值为A12B6.5C3.1E不能计算,练习,某人研究新生儿黄疸的病因，他研究的条件是：选择100例确诊新生儿黄疸病例和同期同医院确诊没有黄疸的新生儿100例，然后调查产妇的分娩卡片，了解产前及产时各种暴露情况，这种研究方法是A回顾性研究B前瞻性研究C临床随访研究D现况调查研究,习题,2.病例对照研究主要用于探索或验证疾病的病因假设，它的研究对象为A暴露组与非暴露组B试验组与非试验组C患病组与非患该病组D试验组与对照组,习题,3.在病例对照研究中，选择对照的要求是（）A未患病的人B病例来源的人群中未患某病，其他特征与病例组相同C病例来源的人群中未患所研究的疾病，某些可能影响患病的因素与病例组具有可比性的人D未患某病，其他特征与病例组相同,习题,习题,4.在病例对照研究中，匹配是指：（）A在安排病例和对照组时，使两者的某些特征或变量相一致的方法B在安排病例和对照时，使两者的研究因素相一致的方法C在安排病例和对照时，使两者的所有特征或变量相一致的方法D病例组的研究因素的数量与对照组完全一致,5.在病例对照研究中，匹配的主要目的是：（）A提高统计效率，控制混杂因素的作用B保证病例组与对照组有相同的样本量C保证病例组与对照组有一致的研究因素D便于选择对照组,6.关于病例对照研究的叙述，下列哪些是正确的？A比较的是暴露与暴露两组B时间下是回顾性的，是从果求因的C研究结果可靠，可用于验证病因D研究可用成组比较，亦可以采用匹配比较E常用于对工作假设的初步验证,1.一项关于高血压与青光眼关系的病例对照研究中，青光眼病例和对照有高血压者14对，青光眼病例和对照均无高血压者13对，青光眼病例有高血压，对照无高压者28对，青光眼病例无高血压，对照有高血压者8对。请回答:（1）高血压与青光眼的发生有无统计学联系？（2）如果有统计学联系，高血压患者发生青光眼的危险性是无高血压人的几倍？,习题,（1）b+c40,所以用校正公式2=(28-8-1)/（28+8）=10.030.01(1)=6.63故p0.01，说明高血压与青光眼的发生有统计学联系（2）OR=28/8=3.5高血压病患者发生青光眼的危险性是无高血压的者的3.5倍。,2.一项关于放射线照射与白血病关系的病例对照研究得知,白血病患者和对照均有放射线照射者10对,白血病患者和对照均无放射线照射者20对,白血病患者有放射线照射,对照无放射线照射者15对,白血病患者无放射线照射,对照有放射线照射者5对.请计算2值、O值并作解释。,习题,2=4.05,P0.05,放射线照射与白血病的关联在=0.05水平上有统计学意义。OR=3,放射线照射者发生白血病的危险是未用放射线照射者的3倍。,3.在检验雌激素可能对肺癌危险度产生影响的病例对照研究中，选择了93例肺癌病人和93例对照进行11配对，在所调查的女性月经和生育史因素中，初潮年龄与肺癌关系如下表：,习题,请对此资料：（1）作假设检验（计算2值，判断p值）（2）求OR值（3）计算结果说明了什么？,（1）2=（b-c-1）2/(b+c)=（6-26-1）/(6+26)=11.28220.05(1)P0.05，表明初潮年龄与肺癌有统计学关联（2）OR=c/b=26/6=4.33（3）表明初潮年龄17岁者患肺癌的危险性是初潮年龄17岁者的4.33倍,4.戴口罩与SARS感染1：1配对病例对照研究资料分析,95%的可信范围是在0.130.94之间,结果表明，医务人员进入病区戴口罩与SARS感染有关，戴口罩是防止SARS院内感染的保护因素。,5.研究男、女吸烟与不吸烟对肺癌的影响，将表中资料按是否吸烟整理成四格表形式计算2、OR、OR的95%CI说明各指标的含义？,表1成组病例对照研究资料的整理表,20.05(1)=3.84,本例2=14.483.84，则P0.05结论为拒绝无效假设，即两组暴露率在统计学上有显著性差异。,OR=ad/bc,OR95%CI=,OR=ad/bc=2.89说明吸烟组患肺癌的危险性为不吸烟组的2.89倍OR95%CI=(1.661、5.030)，可信区间中不包括1.0，即可认为该OR值在0.05水平上有显著性。,该计算结果能否说明吸烟与肺癌之间的真实联系程度？为什么？,该计算结果不可以说明吸烟与肺癌之间的真实联系程度，可能有混杂存在。,（二）分层资料分析结果,表2按性别分层的结果,OR1=2.81，说明男性中吸烟者患肺癌的危险性为不吸烟男性的2.81倍.OR2=3.12，说明女性中吸烟者患肺癌的危险性为不吸烟女性的3.12倍。OR95%CI=(1.67、5.04），可信区间不包括1.0，即可认为OR值在0.05水平有显著性差异。,按性别分层后，计算总OR值，即ORM-H=2.92。分层前OR值为2.89，表明年龄是混杂因素，但混杂作用不大。,6.有人曾对口服避孕药与血栓栓塞症的关系进行研究，共观察病例175例，对照175例。在住院前一个月内，67例病例及23例对照曾服用过避孕药。在配对的175个对子中，双方均服用避孕药者有10对。仅病例服避孕药者有57对，仅对照服避孕药者有13对，双方均未服用