慢阻肺急性加重及其处理

慢性阻塞性肺疾病急性加重,孙永昌北京同仁医院呼吸与危重症医学科,Acute exacerbation of COPD,COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,急性加重的概念,急性加重的概念,急性加重影响COPD患者的生活质量和预后因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%，其长期预后很差。在需要机械通气的患者，1年的病死率达到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年内，全因病死率更高（达49%）高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICU之前的生活质量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危险因素,COPD急性发作危害严重,AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素,COPD患者平均每年1-3次急性加重,住院率高，约1/3患者需住院治疗,病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%,预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率约为23-36%,1 确定急性加重的原因 2 急性加重的诊断和严重性评价3 院外治疗4 住院治疗,COPD急性加重的处理,中国COPD指南,引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染， 主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别,确定急性加重的原因,The most common cause of an exacerbation are infectionof the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified.,确定急性加重的原因,GOLD,COPD患者合并肺栓塞,螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注扫描在此诊断价值不大低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞,确定急性加重的原因,肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变和胸片表现，两者容易混淆。,COPD患者合并肺栓塞,确定急性加重的原因,GOLD 2009年 更新补充：在严重需要住院的急性加重患者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率中度-高度的患者,肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPD患者由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危险性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。Rizkallah等进行了一项系统回顾和meta分析，以确定在需要住院和不需要住院的COPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患病率。作者检索的文献只包括利用CT扫描或肺动脉造影诊断肺栓塞的横断面或前瞻性研究。,Chest 2009;135;786-793,COPD患者合并肺栓塞背景资料,确定急性加重的原因,确定急性加重的原因,研究结果检出文献2407篇，5篇符合入选标准（样本量550例患者）总体上肺栓塞的患病率为19.9% (95% CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者为24.7%（95%CI 17.9%-31.4%, p=0.001） 高于急诊非住院患者（3.3%）就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异 研究结论4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能会有肺栓塞。因COPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中高度的患者,COPD患者合并肺栓塞 背景资料,Chest 2009;135;786-793,2006.62010.2住院患者,卓婕,白澎,李莉, 孙永昌. 低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素. 中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115,北京同仁医院 AECOPD合并肺栓塞临床分析,表1 低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料,表2 低氧血症组和非低氧血症组患者VTE发生情况 例（%）,多元回归分析，PaO260 mm Hg与VTE明显相关 （r =0.83，P=0. 028）,卓婕,白澎,李莉, 孙永昌. 低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓栓塞症的危险因素. 中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115,10%-30%的明显为COPD急性加重的患者对治疗无反应。在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似AECOPD的疾病，包括肺炎、CHF、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心律失常,其他疾病的鉴别,血清BNP（brain-type natriuretic peptide) 与其他临床资料一起，可发现继发于CHF的急性呼吸困难，可将其与COPD加重鉴别开来,GOLD,确定急性加重的原因,COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染,急性加重的诊断和严重性评价,与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断COPD加重的严重程度甚为重要,本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要对于严重COPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标，一旦出现需及时送医院救治。,急性加重的诊断和严重性评价,急性加重的诊断和严重性评价,动脉血气分析静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO2 70 mmHg，pH7.30提示病情危重，需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗,院外治疗,对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗； 沙丁胺醇2500g、异丙托溴铵500g、或沙丁胺醇1000g +异丙托溴铵250500g雾化吸入，24次/d,院外治疗,全身糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解 和肺功能的恢复。如患者的基础 FEV150预计值，除支气管舒张剂外可考虑口服激素：泼尼松龙 3040 mg/d，连用1014 d,COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗生素,AECOPD处理流程,给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素,数小时内进行评估,病情没有缓解或改善,症状、体征缓解或改善,继续治疗，如有可能，药物减量,考虑长期药物治疗,加用口服糖皮质激素,数小时内再评估,症状、体征继续恶化,住院治疗,院外治疗,GOLD 2013,(1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿)(3)新近发生的心律失常；(4)有严重的伴随疾病(5)初始治疗方案失败(6)高龄COPD患者的急性加重；(7)诊断不明确(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力,住院治疗,COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征,(1) 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳(2) 精神障碍，嗜睡，昏迷；(3) 经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症 (PaO270mmHg)无缓解甚至有恶化， 和(或)严重呼吸性酸中毒(pH60 mmHg或SaO290)。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生CO2潴留及呼酸给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更 能精确地调节吸入氧浓度氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引 起CO2潴留及(或)呼酸,控制性氧疗,COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在 COPD加重期治疗中具有重要地位当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时， 应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合 当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况 尽早选择敏感抗生素如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及 药敏试验结果调整抗生素,住院治疗,抗感染治疗,住院治疗,抗感染治疗,通常COPD I级或级患者加重时，主要致病菌多为肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；属于级及级COPD急性加重时，除以上常见细菌外尚 可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及MRSA；要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长 COPD急性加重的间隔时间,中国COPD指南2007,哪些住院的AECOPD患者应该接受抗生素治疗？1、具有以下全部3个症状的患者： 呼吸困难加重、痰量增加、痰脓性增加（Anthonisen I型加重）2、只有上述2个症状的患者（Anthonisen II型加重），如果痰脓性 增加是其中之一的主要症状3、重症加重需要有创或无创机械通气4、对于Anthonisen II型加重没有浓痰患者、或Anthonisen III型 加重（上述症状中只有1个或以下）一般不推荐抗生素,ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染诊治指南,Anthonisen NR, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196204,门诊COPD急性加重的分层和抗菌治疗建议,Martinez FJ, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2006;4:101124,COPD急性加重的主要致病菌分布,AECOPD 铜绿假单孢菌感染的危险因素,近期曾住院 频繁使用抗菌素（过去1年用过4个疗程） 严重COPD加重 上一次加重时曾分离出铜绿假单孢菌 或 稳定期有铜绿假单孢菌寄植,住院治疗,抗感染治疗,COPD急性加重抗感染治疗建议,中华医学会呼吸病学分会COPD学组. COPD诊治指南 2007,How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed?1. After close re-evaluation of non-infectious causes of failure (i.e. inadequate medical treatment, embolisms, cardiac failure, other) a careful micro- biological reassessment, should be considered.2. Change to an antibiotic with good coverage against P. aeruginosa, S. pneumoniae resistant to antibiotics and non-fermenters, and subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological results, should be considered for treatment in cases of failure .,COPD急性加重 初始治疗无反应,ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染诊治指南,适应证(至少符合其中2项） 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒(pH 7. 307. 35)和高碳酸血症(PaCO2 4560 mm Hg) 呼吸频率25次min 禁忌证（符合下列条件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死) 嗜睡、意识障碍或不合作者 易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血) 痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 极度肥胖 严重的胃肠胀气,无创性正压通气在COPD加重期的应用指征,气管插管机械通气,GOLD报告提出，与某些观念不同的是，呼吸衰竭COPD患者的急性病死率，低于非COPD原因而接受机械通气的患者。2008年更新时补充提出：尽管如此，有证据表明，出于对预后毫无根据的悲观看法，有些可能会存活的患者被拒绝收入到重症监护病房接受气管插管。COPD伴急性呼吸衰竭的院内病死率文献报道为17%-49%,有创性机械通气在COPD加重期的应用指征,严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率35次min 危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg) 严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症呼吸抑制或停止 嗜睡，意识障碍 严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭) 其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液) 无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证,Celli BR, MacNee W, committee members: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: A summaryof the ATS/ERS position paper. ERJ 2004,AECOPD 机械通气建议流程,慢阻肺机械通气与VAP,HAP,入院48小时以后发生的肺炎，但除外入院时处于潜伏期 的肺炎,VAP,气管内插管48-72小时以后发生的肺炎因严重HAP而行气管插管的病例处理原则同VAP,院内感染面临的耐药菌,G球菌 MRSA（耐甲氧西林金葡菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌）,G-杆菌 肠杆菌科：ESBL（肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌） AmpC（阴沟肠杆菌）,非发酵菌属 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,铜绿假单孢菌,广泛存在与自然界，在诊疗器械上都可分离到培养要求低，临床患者标本分离到，必须除外污染非无菌部位分离到菌株需结合定量（半定量）结果和临床 评价其意义,抗假单孢菌的青霉素类：哌拉西林、替卡西林氨基甙类喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星抗假单孢的头孢菌素：头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟碳青霉烯类氨曲南,建议联合用药,嗜麦芽窄食单孢菌,院内感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等大多患者都存在基础病，COPD呼衰病人最多不合