康复治疗--平衡功能的评定及平衡训练

平衡功能的评定及平衡训练,甘肃省康复中心医院康复治疗科王建文,平衡是人体保持姿势与体位，完成各项日常生活活动，尤其是各种转移动作、行走以及跑、跳等复杂运动的基本保证。平衡功能的康复训练是物理疗法专业的重要工作内容，因此平衡功能评定也就成为制定平衡功能计划的重要步骤。,第一节概述一、基本概念（一）平衡平衡（balance）是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。人体中心（bodyscenterofgravity,COG）,（二）支持面支持面（supportsurface）指人在各种体位下（站、立、坐、卧，行走）所依靠的表面，即接触面。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的面积。,（三）稳定极限稳定极限（limitofstability,LOS）指人站立时身体能够倾斜的最大角度，是判断平衡功能的重要指标之一。,二、平衡功能的分类1、静态平衡（staticbalance）是指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力，如坐、站立、单腿站立、倒立、站在平衡木上维持不动。2、动态平衡（dynamicbalance）是指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力。3、反应性平衡（reactivebalance）当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体作出保护性调整反应以维持或建立新的平衡。,三、平衡的生理学机制人体能够在各种情况下（包括来自本身或外环境的变化）保持平衡，有赖于中枢神经系统控制下的感觉系统和运动系统的参与、相互作用以及合作。感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同的角色。,（一）躯体感觉系统躯体感觉系统通过位于皮肤内的触、压觉感受器和肌梭、关节内的本体感受器，感觉身体的位置和运动，以及身体各部位的相对位置和运动。平衡的躯体感觉输入包括皮肤感觉（触、压觉）输入和本体感觉输入。,（二）视觉系统通过视觉输入，能够看见某一物体在特定环境中的位置，判断自身与物体之间的距离，同时也知道物体是静止的还是运动的。视觉感受器主要提供头部相对于环境的物体位置的变化以及头部相对于环境的定位的信息。,（三）前庭系统头部的运动刺激前庭系统中的两类感受器：半规管（上、后、外三个半规管）内的壶腹嵴为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角加（减）速度变化所引起的刺激。前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑感受头在静止时的地心引力和头的直线加（减）速度运动刺激。,（四）骨骼肌协同运动模式多个肌群在一起工作所产生的合作性动作被称为协同动作。协同动作中肌肉运动以固定的空间和时间关系模式进行。姿势协同动作通过下肢和躯干肌肉以固定的组合、固定的时间顺序和强度进行收缩的运动模式从而达到保护站立平衡的目的。姿势协同动作三种对策：踝关节动作模式、髋关节协同动作模式及跨步动作模式。,踝关节协同动作指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似钟摆运动。髋关节动作模式是通过髋关节屈伸来调整身体重心和保持平衡。跨步动作模式是通过向作用力方向快速跨步来重新建立重心的支撑点，即为身体重新确定站立支持面。,（五）姿势控制中的预备性活动在许多不稳定的随意运动开始之前，身体的某些部位就已经预先出现肌肉的收缩活动和体重的转移。这一现象被称之为预备性姿势调整。预备性调整姿势调整在快速协调运动中保持平衡是非常重要的。,（六）中枢神经系统的整合作用当体位或姿势变化时，为了判断COG的准确位置和支持面状况，中枢神经系统根据三种感觉输入必须迅速判断哪些感觉所提供的信息是有用的，哪些感觉所提供的信息是相互冲突的，从而选择出那些提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。这个选择与综合正确感觉信息的过程被称为感觉组织。,四、评定目的确定是否存在影响行走或其它功能性活动的平衡障碍确定障碍的水平或程度寻找和确定平衡障碍的发生原因指导制定康复治疗计划监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效跌倒风险的预测,五、适应证和禁忌症（一）适应证中枢神经系统损害前庭功能损害肌肉骨骼系统疾病或损害（二）禁忌症严重的心肺疾患下肢骨折未愈合,第二节定量评定定量评定是采用专用评定设备对有关平衡功能的各种参数进行量化。其目的在于了解和分析平衡障碍的程度以及进行康复治疗前后对比，观察疗效。,第三节定性评定在确定患者存在平衡功能障碍后，需要进一步对患者进行定性评定。关节肌肉功能异常、反应延迟、肌群应答错误、各种感觉信息判断不准确、感觉运动整合不恰当或其他原因等均可导致平衡障碍。,一、平衡的生物力学因素的评定1、肌肉骨骼系统完整性的评定。2、疼痛、关节活动范围受限、肌力或肌纤维长度的变化3、关节活动受限或缺乏副运动，姿势本身也会发生变化。4、肌力减弱、肌长度或力量不平衡、肌耐力低下,二、姿势控制的运动因素的评定（一）运动对策的评定重心受到干扰时将诱发出何种姿势协同模式取决于站立面的种类及干扰强度。1、检查踝关节协同动作时站立支持面要平、硬且宽；2、检查髋关节协同动作时被检查者可站在窄于足底长度的横木上或采取不会引起踝关节协同动作的其他体位如足跟接足尖（双脚一前一后）站立位。检查结果：（1）、存在并且正常；（2）、存在但受限；（3）、存在但不能在特定的状况中出现；（4）、异常；（5）、消失。（二）预期姿势调整能力的评定通过仔细观察具有潜在破坏平衡的运动来分析预期或准备性姿势调整。,三、平衡反应平衡反应是指当身体重心或支持面发生变化时，为了维持平衡所作出的应对反应，是人体为恢复被破坏的平衡作出的保护性反应。平衡反应状况可以通过活动的支持面或随意运动或破坏被检查者的体位而获得。平衡反应检查内容如下：（一）卧位倾斜反应：俯卧位、仰卧位（二）膝手位反应（三）坐位平衡反应（四）跪位平衡反应（五）迈步反应,四、平衡的感觉组织检查（一）感觉检查进行感觉检查前，应首先检查本体感觉和皮肤触、压觉。足底和踝关节为重点检查部位。（二）感觉组织检查中枢神经系统选择与综合正确的感觉信息的过程称为感觉组织。,五、结果分析（一）平衡的生物力学因素与姿势控制对策的评定关节肌肉功能异常可导致平衡障碍。1、踝关节活动范围受限及周围肌肉肌力下降将影响踝关节协同动作的有效利用；2、髋关节活动范围受限及其周围肌肉肌力下降将影响髋关节协同动作的利用，使动作反应受限或减弱；3、原发性前庭功能障碍患者常伴有颈部关节活动受限。,（二）平衡反应的检查平衡反应为皮质水平的反应，它整合前庭、视觉及触觉刺激输入，是大脑皮质、基底节与小脑相互作用的结果。肌张力正常且肌张力能够随身体重心的变化而变化，即具有适应性，是可诱发出平衡反应的条件。因此，中枢神经系统损害常表现出平衡反应障碍。（三）平衡的感觉整合检查因感觉损伤而致的平衡功能障碍可根据感觉组织检查鉴别感觉损伤的种类。感觉组织检查通过改变躯体感觉和视觉输入的准确性，能够系统地逐一筛查躯体感觉、视觉以及前庭觉对平衡功能的影响。有些中枢神经系统损伤患者，虽然没有外周感觉（躯体感觉、视觉、周围性前庭觉）异常，但仍表现出平衡和协调运动障碍。它提示中枢神经系统损伤可能使来自不同感觉输入的信息整合受到影响。,第四节功能性活动的评定功能性活动包括在坐位或站立时进行各种作业活动、站起和坐下等。平衡的功能性活动能力可采用量表评定。Berg量表,第五节平衡功能基本训练方法一、训练的基本原则身体良好对线关系重心由低到高扩大身体的稳定性，摆动范围由小到大静态姿势向动态活动的训练过渡逐步提高效率难度,二、逐步提高难度的训练方法（一）扩大稳定极限（二）干扰视觉输入（三）干扰躯体感觉输入（四）改变活动的复杂程度（五）实施干扰,第六节特殊训练方法一、纠正身体异常对线（一）关节活动度和肌力训练（二）体重对称性分布训练二、诱发协同运动模式训练（一）诱发踝关节协同运动模式的训练（二）髋关节协同运动模式的诱发训练（三）跨步对策训练三、准备性姿势调整活动的诱发训练四、自动姿势反应训练五、感觉组织训练,设备功能特点：1.对于目前国外非常重视的老年人无原因跌倒，我国尚未开展有关的体检，本设备可开展体检，筛查出正常人群中平衡功能减退的患者，并以予即使治疗。2.可协助诊断导致平衡功能障碍的原因，对接受康复治疗的患者平衡功能进行量化，报告跌倒危险指数，以防止患者跌倒的医疗事故发生,平衡及稳定性测试系统测量参数包括：一般稳定性、体重百分比与体重分配和谐度、脚跟与脚指间压力同步性模式和姿势摆动傅立叶转换；等各项与平衡有关的指标均提供正常值，被测者的结果及标准差数值。采用四点平衡台技术；是目前国际上最先进的平衡测试技术，获国际专利保护。可测试跌倒危险指数，对正常人群进行健康体检将各种原因导致的平衡功能异常筛选出来并且报告具体跌到危险指数；,本系统具有独特的诊断功能可对中枢，本体感觉，前庭功能，视力等进行分别检查并量化，因此可对骨科，神经内科，神经外科，眼科，耳鼻喉科等不同疾病导致的平衡功能障碍进行鉴别诊断可测量足底动态压力分布为偏瘫，脑瘫，骨科疾病的评定提供大量的量化指标；1具有平衡训练和反馈训练软件系统；提供有针对性的有趣性的11种训练模式，可根据病情轻重随意调节并报告打印训练结果，也可