健康评估的方法2.pptVIP

第二章健康评估方法,枣庄职业学院王海燕,下一页,学习目标,熟悉收集健康资料的方法了解健康资料的来源掌握体格检查目的、注意事项和方法。,返回,概述,健康资料的来源主要来源护理对象本人次要来源家庭成员或关系密切者事件目击者其他卫生保健人员健康记录或病历,下一页,健康资料的类型,客观资料,主观资料,护理评估,护理评估,-是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。,主观资料,-评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。如恶心、头晕、腹胀。,症状symptom,评估对象对身心健康、社会关系的感受或看法的描述,-检查者通过交谈、体检、实验等方法所获取的有关评估对象健康状况的结果，-可证实或补充主观资料的真实性。,客观资料,-评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变。如黄疸、肿块、发热。,体征sign,收集健康资料的方法,注意事项,体格检查,目的,主要的影响因素,问诊,技巧,查阅病史,内容,问诊,问诊,一、问诊的目的问诊发生在评估者与评估对象之间目标明确和有序的交谈过程。是采集病史最重要的手段。治疗性关系的特征：亲善、信任、照顾和关切。,（一）问诊目的,了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况等。,医疗问诊,诊断疾病所需的病史资料,了解评估对象的健康观念、功能状况、社会背景、与健康状况、治疗和疾病相关的因素等。,护理问诊,诊断评估对象对健康状况、健康问题现存的或潜在的反应的病史资料,收集,收集,1、与评估对象的关系,从礼节性的交谈开始-缩短距离自我介绍语言沟通-关心、理解、认可、同情禁用责怪性语言非语言沟通-目光、手势、体态语言,问诊,二、问诊的主要影响因素及注意事项,2、问诊技巧,（1）问诊一般由主诉开始，逐步深入（2）有目的、有层次、有顺序询问（3）避免暗示性提问和逼问（4）避免重复提问（5）系统性、目的性和必要性-倾听（6）避免使用有特定意义的医学术语隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等（7）注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况,问诊,3、环境：安静、舒适、私密4、文化：多元文化5、年龄：6、健康状况：,三、问诊的内容,目前及既往的健康状况影响健康状况的有关因素对自己健康状况的认识与反应,问诊,（一）一般资料(generaldata),姓名性别年龄（足龄）民族婚姻状况文化程度职业,医疗费支付形式通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源（关系）可靠程度入院时间会谈日期,问诊内容,（二）主诉（chiefcomplaint),被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质。其要求：1.注明自发生到就诊的时间“咳嗽、发热1天”“多尿、多饮、多食1年”“右上腹绞痛，伴恶心3小时”,问诊内容,问诊内容,2.用被评估者的语言，而不是诊断用语“尿路感染2周”“尿频、尿急、尿痛2周”3.主诉按发生的先后顺序排列“咳嗽3天，发热1天”,错误的主诉：胸痛1天，发热、咳嗽2天，意识不清6小时剧烈胸痛，昏厥、呼吸困难消化性溃疡5年，呕血3天，黑便6小时糖尿病2年,例：发热、咳嗽2天，胸痛1天，意识不清6小时剧烈胸痛1天，昏厥、呼吸困难10小时周期性上腹痛5年，呕血3天，黑便6小时间歇性心悸、气促7个月，下肢水肿20天发热5天，腰痛、尿痛、尿频3天,（三）现病史（目前健康状况）,1、起病情况与患病时间-时间、急缓、病因和诱因2、主要症状的特点-部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素3、病情的发展与演变4、伴随症状5、诊治和护理经过,问诊内容,例：患者于11月5日早饭饮酒2小时后，突然发生中左上腹部剧烈而持续性疼痛，且阵发性加剧如刀割样痛，并向左腰背部、左肩放射，进食后痛更加剧，伴频繁恶心、呕吐、呕出胃内容物，胃液量较多，无粪便，呕吐后腹痛无缓解，无全身畏寒、发热，大便稀黄色，每日约12次。经当地卫生所拟诊“急性胃炎”曾用颠茄合剂，胃舒平等治疗，用药后症状不见减轻，反有加剧之势，烦躁不安。极度呻吟。遂于11月6日上午7时转来我院。,（四）既往健康史(pasthistory),既往健康状况既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史预防注射过敏史：食物、药物或环境因素中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应的情况）,问诊内容,（五）人体功能性健康型态,1、健康感知-健康管理型态2、营养-代谢型态3、排泄型态4、活动-运动型态5、睡眠-休息型态6、认知-感知型态7、自我感知-自我概念型态8、角色-关系型态9、性-生殖型态10、应对-应激耐受型态11、价值-信念型态,问诊内容,课题练习,一、名词解释1、健康评估：2、症状：3、体征：4、主观资料：5、客观资料：6、主诉：,二、填空题1、护理程序的首要环节2、收集健康资料最常用和最基本的方法是和。3、在会谈中必须对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，常用的核实方法有：、。,三、选择题：1、收集资料最重要的是：A、查阅记录B、护理体检C、观察D、交谈E、获得门诊资料2、主观资料是指：A、患者的主诉B、医生的判断C、护士的主观判断D、陪人的诉说E、家人的诉说,3、最准确、最可靠的健康资料来源：A、患者B、医生C、护士D、陪人E、病友4、会谈时最先向被评估者：A、作自我介绍B、开放性提问C、承诺D、表示同情E、身体评估,5、可使用医学术语的是：A、客观资料记录B、主观资料记录C、询问病人家属时D、与病人交谈时E、以上均可6、下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况,7.患者刘某入院后，责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：A、通过与家属交谈获得患者某些信息；B、通过观察患者的非语言行为了解客观资料；C、通过与患者交谈获得其健康资料；D、通过医生病历获得可靠的体查资料。E、以上均可,8、患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的是：A、腹痛伴食欲不振，乏力2天B、节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天C、腹痛伴低热2天D、右下腹疼痛伴呕吐3次E、以上均可,4、护士获取客观健康资料的主要途径是A、阅读病历及健康记录；B、病人家属的陈述；C、观察及体检获取；D、病人的抚养人提供；E、病人本人提供。,5、女性，45岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料时，询问“您是否绝经了？”这一提问属于A、间接问题；B、主观问题；C、开放式问题；D、闭合性问题；E、非指导性问题。,6、下列做法不符合交谈原则的是A、友好的称呼；B、适时打断与交谈无关的谈话；