《彰基急诊医学部》PPT课件.pptVIP

彰基急診醫學部蔡天賜醫師,StrokeandCoronaryDisease,Unstable,trouble,Stable,Pathophysiology,活化凝血系統活化凝血酵素(thrombin),不穩定粥狀斑塊破裂，導致血小板凝集與活化,纖維蛋白在血小板之間連結，產生血栓,藥物,Antianginaoranti-ischemiaMorphine,oxygen,NTG,B-blockersAntiplateletAspirinGPIIb/IIIainhibitorsADPinhibitors-ClopidogrelAntithrombinUnfractionatedHeparinLowmolecular-weightheparinFibrinolyticsTPA,STEMI,NSTEMI,AMI病患死亡時間,52%,19%,8%,21%,到院前死因與心律不整(VF)有關，大部份發生於前4個小時,情境一,病患B先生在家準備早餐時，突然感覺到激烈的胸痛，休息了20分鐘症狀沒改善，自已開車到急診室。,(1)你對他的決定有何看法？(2)請問他有缺血型胸痛嗎?,情境一：B先生胸痛的型態,位置:胸骨後性質:持續,嚴重,壓迫性痛放射到:左上臂持續:至少20分鐘休息沒減輕疼痛伴隨症狀:臉色蒼白,盜汗,診斷條件1：胸痛的病史(1),胸痛：Levinessign-握拳置於胸骨前表示胸骨下不舒服,診斷條件1：胸痛的病史(2),持續時間10分鐘不穩定心絞痛20分鐘心肌梗塞,診斷條件1：胸痛的病史(3),放射到-下顎,肩胛,上臂伴隨症狀呼吸急促,冒冷汗,噁心和嘔吐,“消化不良”,有快要死的感覺,急性缺血性胸痛(ACS)病人的緊急處置,立即處置(20分鐘,12小時重灌流療法：纖維蛋白溶劑:抵達醫院到藥物打上,30分鐘內經皮冠狀動脈介入治療(PrimaryPCI):抵達醫院到血管擴張時間,90分鐘內.開始輔助(Adjunctive)治療BetablockersClopidogrel(Plavix)Heparin(UFHorLMWH),Mr.Bee,在急室診胸痛得到暖和,送進心導管室,評估：10分鐘ST升高的急性心肌梗塞(時間40歲)已做心電圖,Notoall(有一不可)出血性中風病史三個月內中風過*已知有顱內腫瘤/血管瘤正在內出血(月經外)、止血功能異常疑主動脈剝離嚴重腦部或臉部創傷(3月內)血壓180/110mmHg*3小時內不算,其他情況與治療的選擇：時間12小時,臨床病情穩定住到CCU開始輔助治療高危險群(CHF,Killip3)-心導管室經皮冠狀動脈介入術,PCI,輔助治療,輔助治療(視病情而定)BetablockerIV如無禁忌ACEI或ARB(症狀開始24小時內或穩定後)HeparinIVIVNitroglycerin,使用betablockers的禁忌症(相對的),A急性氣喘,嚴重COPDBBradycardia(0.24秒傳導阻斷(二度和三度)低血壓(SBP100mmHg)C中度與重度左心室衰竭.肺水腫,血管昇壓素轉換酶抑制劑(ACEinhibitors),用於急性心肌梗塞的適應症臨床呈現心臟衰竭,尚無低血壓(低血壓為SBP100mmHg)左心室功能不良(LV40%)注：如不能忍受ACEI,可使用ARB,Heparin的劑量要降低以避免出血初始注射(Bolus)60U/KgIV(最大量4000U)靜脈注射維持劑量12-15U/Kg/Hr(最大劑量1000U/hr),靜脈注射Nitroglycerin(1),ClassI1.急性心肌梗塞病有鬱血性心臟衰竭、大範圍前壁梗塞或高血壓的病患使用24到48小時.2.繼續使用於(48小時以上)復發性心絞痛或持續性肺鬱血.,靜脈注射Nitroglycerin(2),ClassIIb1.所有急性心肌梗塞無合併低血壓、緩脈或頻脈的患者使用24到48小時.2.持續使用(48小時以上)於有大範圍或合併症的心肌梗塞.ClassIII1.收縮壓小於90mmHg2.嚴重緩脈(100/分),摘要教學重點,缺血性胸痛=急性冠心症(ACS)急性冠心症靠臨床來診斷急性心肌梗塞的診斷=以下任意兩項:(1)缺血性胸痛,(2)ECG有變化,(3)心肌酵素升高ST升高或新的LBBB急性心肌梗塞MONA重灌治療的選擇：TPA0.5mm過去7天有使用Aspirin嚴重心絞痛症狀(24小時內，發作2次)心肌酵素(CPKMB,Troponin)升高過去病史有冠嬐動脈狹窄50%,Mrs.Dee,用TIMIRISKSCORE評估危險度5分危險度-高14天內嚴重併發症41%提供最佳藥物，才有機會有較好的預後,高危險UA/NSTEMI(TIMI5分)的療法,Glycoprotein(GP)IIb/IIIainhibitors建議用在NSTEMI.UA/NSTEMI優先選用低份子量肝素Lowmolecular-weightheparin(LMWH)Clopidogrel如不選擇外科手術Troponin(+)的病人發生嚴重急症的危險性很高，應考慮比較積極性的療法-PCI,ACC/AHAPracticeGuideline,2002,COX(cyclo-oxygenase)ADP(adenosinediphosphate)TXA2(thromboxaneA2),Anti-platelets,1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:34777.,UA/NSTEMI治療,中危險度(TIMI3-4分)低分子量肝素(Enoxaparin)Aspirin考慮Clopidogrel低危險度(TIMI0-2分)考慮Aspirin2次心電圖、心肌酵素(第二組於胸痛後6-8小時)再次評估是否符合不穩定或新發生的心效痛,Mrs.Dee-留觀察室待床,治療-Aspirin,Clopidogrel(Plavix),LMWH,Tridil(IVnitorglycerin),4小時後,再次檢驗ECGV1-4的ST下降1mm,無變TroponinI升高身體查檢正常請問，下一步該怎樣進行?,Mrs.Dee轉入CCU,ST下降或T波倒置:強烈懷疑為缺血性“高危險NSTEMI”纖維蛋白血栓溶劑禁忌輔助療法,依病情需要Aspirin,Clopidogrel,Heparin(LMWH),GPIIb/IIIainhibitors,NTGIV,betablockers,如果沒有禁忌Revascularization早期實施PCI,纖維蛋白溶解劑(fibrinolytics),STEMI發病12小時是適應症到達急診至給藥之間：60分鐘NSTEMI禁忌症,摘要教學重點,NSTEMI禁忌使用血栓溶劑評估可能性與危險度NSTEMI和高危險度不穩定心絞痛的療法相似縱使不是高危險群的病人也要追蹤檢查心電圖和心肌酵素,二度預防,A：antiplatelettherapy,anticoagulation,angiotensinconvertingenzymeinhibition,andangiotensinreceptorblockadeB：beta-blockadeandbloodp