des支架内再狭窄的处理_孙勇

,DES支架内再狭窄的处理,浙江大学医学院附属邵逸夫医院孙勇傅国胜,支架内再狭窄,支架内再狭窄=血管腔内膜过度增殖之后果血管内支架/PCI最主要的局限/最大的障碍,DESISR需要讨论的话题,“真实世界中”药物洗脱支架（DES）术后再狭窄（ISR）的发生率有多高？导致药物洗脱支架失败的原因发生在导管室的相关因素DES后发生ISR病变特征与再次血运重建策略,DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题发生率,CYPHER支架临床试验9个月TLR/TVR,Cypher(n=1204),Control(n=870),80%,70%,TAXUS支架临床试验9个月TLR/TVR,TAXUS(n=1141),Control(n=1148),69%,69%,DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题发生率,DES支架内再狭窄介入医师面临的新问题发生率,药物涂层支架（DES）的出现和发展代表了冠心病治疗的一项创新技术，是冠心病治疗的重大突破，可使ISR的发生率降低至510%,与裸支架相比，DES再狭窄率明显降低，但绝对数量仍不可忽视，且二者再狭窄机制可能有所不同，也带来治疗困难。,导致DES失败的原因可能与导管有关的因素,DES术后ISR病变特征与处理,支架内再狭窄病变特征分类,DES术后ISR病变特征与处理,CypherSIRIUS研究支架内在狭窄病变特征,SIRIUS结论：与裸支架RS不同，SES的RS以局限性狭窄为主,DES术后ISR病变特征与处理,TaxusIV研究支架内在狭窄病变特征,DES术后ISR病变特征与处理,CypherCRF研究支架内在狭窄病变特征,下列病变中DES的再狭窄率均高于10%：左主干（14.1%）分叉(18.7-28%)隐静脉桥（10%）血管内放射治疗失败后(47.8%)多个西罗莫司洗脱支架（SES）植入术后（11%）多个PES(12%),ColomboA，MosesJW，ModceMC，eta1RandomizedstudytoevaluatesimlimuselutingstentsimplantedatcoronarybifurcationlesionsJCirculation，2004，109(10)：12441249ChieffoA，StankovicG，BonizzoniE，eta1Earlyandmidtermresultsofdrug-elutingstentimplantationinunprotectedleftmainJCirculation，2005，111(6):791795,DES术后ISR病变特征与处理,CypherCRF研究支架内再狭窄病变特征,DES患者ISR处理策略,（一）常规球囊扩张成形术,金属裸支架Bauter等局限性支架内再狭窄-再狭窄率22%Eltchaninoff等弥漫性支架内再狭窄-6个月再狭窄率54%,（二）切割球囊扩张成形术,日本多中心再狭窄率32%国内30.4%Kobayashi等与普通球囊相比，切割球囊可减少新支架置入，但靶血管重建率相似,（三）斑块销蚀术,不同试验不同结论一项荟萃（PTCA、DCA、旋磨、激光、再次支架）分析报道：不论何种器械，6个月TLR30%,（四）电离辐射治疗,6个月再狭窄和靶血管重建减少25%-65%晚期血栓形成增加4.5倍,（五）置入另一种洗脱支架,雷帕霉素、紫杉醇作用机制不一样理论上：SES-PESPES-SES实际上：大规模临床试验,治疗策略,DES再狭窄,支架内局限性狭窄,支架内弥漫性狭窄,推荐IVUSorOCT来鉴别,PTCA或另一种DES,支架内照射、去斑块或另一种DES,支架边缘狭窄,另一种DES,DES患者ISR处理策略,SiriusTLR-freeat2y,n=533,DES患者ISR处理策略,SIRIUS22casesDESISRfollow-up,DES患者ISR处理策略,CRFCypherTLR-freeat2y,n=2338,DES患者ISR处理策略,CRFCypher39DESISR2yfollow-up,影像学技术IVUSAngioscopyOCTThermographySpectroscopyIntravascularMRI,分辨率100m不知10m0.5mm不适用160m,纤维帽+,脂核+,钙化+,血栓+,+=灵敏度90%;+=灵敏度8090%;+=灵敏度5080%;=灵敏度50%,各种影像学技术比较,OCT(OpticalCoherenceTomography)光学干涉断层成像技术，是一种高分辨率的影像学技术，它利用近红外光，可探查生物组织内微米级结构,支架置入后的即刻疗效的评价再内皮化（组织覆盖）支架中期和长期疗效的评价评价新的支架,OCT评价支架的临床应用,纤维斑块,纤维钙化斑块,钙化斑块,脂质斑块,富含脂质斑块,血栓,血栓,支架贴壁不良,斑块破裂,OCT与IVUS在临床应用中的比较,OCT对于评价支架的金属丝（机械性表现）；内皮覆盖（厚度，结构，面积和分布），特别是随访期间的覆盖程度；血栓形成；组织突出；血管损伤（夹层）；特别是对易损斑块的识别（纤维帽，坏死核心，斑块破裂）的影像优于IVUSOCT检查需要阻断血流，容易诱发心肌缺血；球囊导管为OTW球囊，操作相对复杂相对于IVUS应用规模较小，临床研究和数据不足,OCT与IVUS在临床应用中的比较,IVUS因其成像范围和穿透能力较强，所以，对于评价血管壁的改变（正性或负性重构），血管周围的损伤（血肿、穿孔）等方面优于OCT检查过程中不用阻断血流，较少引起心肌缺血；操作相对简单和方便在西方国家已经成为指导介入治疗的重要辅助手段，积累了大量的研究和数据,1.MarcoA.Costa.Treatmentofdrug-elutingstentrestenssis.AmHeartJ2007;153:447-449.2.KoziskiM,KubicaJ.Drug-elutingstents-newstandardofrestenosistreatment.KardiolPol.2009May;67(5):539-549.3.UnverdorbenM,etal