罗雪压疮的预防护理

压疮诊断预防及治疗的新进展,学习内容,压疮的定义压疮的分期及临床表现压疮的影响因素压疮的预防压疮的护理,一 压疮的定义,NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国压疮专家组NPUAP将压疮定义为 皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤。,压疮传统分期,淤血红润期，也称为I度 炎性浸润期，又称为II度溃疡期，又称为III度褥疮 深度疡溃期,NPUAP 2007（美国压疮指导委员会)更新分期如下：,*可疑深部组织损伤期 * 期压疮 * 期压疮 * 期压疮 * 期压疮 *难以分期的压疮,可疑的深部组织损伤,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤期,图1：尾骶部紫褐色可疑深部损伤实例,图2：尾骶部紫褐色可疑深部损伤实例清创后肌腱和尾骨外露（IV期压疮）实例,图3：足跟部紫色和水庖处理前实例,图4：清创后为III期（上）和IV期压疮（下）实例, 期压疮,完整的皮肤上出现指压不变白的局部红色斑块，通常位于骨突上方。深色皮肤可能无法看到皮肤变白；但颜色会与周围肤色有所区别。相比临近组织，可能会有疼痛感、而且更硬、更软、更热或更冰凉。深色皮肤的个体在初期很难发现I期压疮。I期压疮的继续发展说明患者仍存在着风险。,图1：I期压疮组织受损剖面示意图,图2：糖尿病患者股骨大转子I期压疮（皮肤变色发热型）,图3：截瘫患者股脊柱I期压疮（发红型）,图4：痴呆患者股骨大转子I期压疮（硬肿）, 期压疮,表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤 ，完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,图1：II期压疮组织受损剖面示意图,图3：卒中者骶尾部II期压疮（干燥的表浅溃疡）,图2：截瘫者骶尾部II期压疮（充血水肿）,图4：痴呆者骶尾部股骨大转子II期压疮（粉红擦伤）, 期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,图1：III期压疮组织受损剖面示意图,图2：卒中者坐骨结节III期压疮6月余,图3：高龄痴呆者耳后III期压疮1月余,图4：卒中者足跟III期压疮1月,图5：肿瘤患者臀部III期压疮清创前,图6：肿瘤患者臀部III期压疮清创后, 期压疮,皮肤全层组织损伤，骨骼、肌腱或肌肉外露。伤口部分区域出现腐肉或焦痂。通常会出现潜行或窦道存在。,图1：IV期压疮组织受损剖面示意图,图2：截瘫患者骶尾部IV期压疮（尾骨外露坏死）,图3：骨折后足跟部IV期压疮（肌腱外露伴坏死）,图4：卒中者足外侧IV期压疮（肌腱外露）,难以分期的压疮,全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部腐痂(黄色,黄褐色,灰色,绿色和褐色)和(或)痂皮(黄褐色,褐色或黑色)覆盖.只有腐痂.或痂皮充分祛除,才能确定真正的深度和分期.,图1：卒中患者骶尾部难以分期的压疮（黑色覆盖）,图2：清创1个月后评估为IV期压疮,图3：足趾稳定的干痂保留2月余,图5：清创后40天评估为IV期压疮,图4：痴呆者难以分期的压疮（黄绿色腐痂覆盖）,图6：足跟稳定的干痂保留45天,根据伤口的颜色,将压疮的愈合过程分为R (Red) 红色伤口Y （Yellow) 黄色伤口B （Black) 黑色伤口,压疮的影响因素,内在因素 : 营养不良 、运动障碍、 感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等外在因素 : 压力、剪切力和摩擦力、潮湿等诱发因素 : 坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁、个人的社会精神状态和吸烟等。,压疮的危险因素1.压力压力与作用时间的关系低压力长时间压迫风险更大,发生溃疡,未发生溃疡,压力大小,压迫时间（小时）,压疮的危险因素2.剪切力,由摩擦力和压力相叠加而成，作用于相邻物体的表面，引起相反方向平行滑动的力量，与体位关系密切，常发生于半卧位病人骶尾部,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性可使局部皮肤温度增高，温度升高1摄氏度，能加快组织代谢并增加氧的需要量为10%摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力床铺皱褶不平，有渣屑，皮肤潮湿或搬动是拖、拽、扯、拉病人均产生较大的摩擦力,压疮的三力作用,压疮的危险因素4.潮湿,有人报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高出5倍潮湿-皮肤的酸碱度改变-皮肤角质层的屏障功能下降-表皮损伤，细菌增值升高常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等正常皮肤偏酸性;PH值4.05.0 ， 小便和大便均为碱性,压疮的易患部位,多发生在缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨突处及受压部位。,最好发的部位是,骶尾部,仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、 脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,肩胛部,肘,骶尾部,足跟,枕骨粗隆,侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、 膝关节的内外侧、 内外踝,耳部,肩峰,肘部,髋部,膝关节内外侧,内外踝,俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾,耳,肩部,颊部,女性乳房,髂嵴,膝部,脚趾,坐骨结节,足跟部,骶尾部,枕骨粗隆,肩胛部,压疮的预防措施,经常翻身是卧床病人最简单有效地解除压力的方法。一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。,(一) 避免局部组织长期受压,减压,2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：在病人的身体空隙处垫软枕、海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。,预防压疮的误区,气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。特别是水肿和肥胖者更不易使用。局部按摩使骨突出处组织血液量下降，组织活检证明：该处组织水肿、分离，应避免以按摩作为各期压疮的处理措施。,预防潮湿的误区,使用红外线照射(TDP使皮肤干燥组织细胞代谢剂需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量持续在一个低水平上，运低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍,预防摩擦力的误区,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬运危重病人频繁、过度清洁皮肤,美国皮肤护理常规,保持皮肤清洁、光滑、干爽避免骨突出受压,传统护理的方法,消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 压疮的预防方法因其认识的改变而存在差 异，过去普偏认为创面干燥清洁有利于愈合。 目前则认为在无菌湿润条件下有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理论。,湿润愈合理论的基本原则,无痂皮形成湿润和低氧环境-毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境保留在创面中的渗液-释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞的增长密闭状态下的微酸环境-抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面的氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子释放保持创面恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械损伤保护创面的神经末梢，减轻疼痛。,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表浅所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害,严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创密切观察伤口变化, 期压疮的敷料的选择,透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护贴,改善局部供血供氧减少摩擦，减轻局部压力吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值维持适宜的温度, 期压疮的敷料的选择,伤口边缘至周围2cm处用0.5%的碘伏消毒稍干后用水凝胶敷料封闭伤口，超过边缘2cm最初一周隔日更换一次，一周后，35天更换一次。,- 期压疮的敷料的选择,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（2448h可使痂皮软化）,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）红色期伤口；肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长（1）盐水纱布湿敷，（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期的压疮的敷料的选择,坏死组织存在 清创方法： 1.影响伤口评估 1.外科清创 2.影响肉芽生长 2.机械清创 3.影响伤口收缩 3.自溶清创 4.影响表皮细胞的爬行 4.酶解清创 5.促进细菌生长 5.蛆虫清创 6.产生臭味,有坏死组织/腐肉，硬痂清创，去除坏死组织，减轻感染。,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂（2）一旦出现红、肿浮动或渗出时（清创）,伤口清创是基本的处理原则,何时更换治疗方案？,创面加深或变大创面上渗液变多伤口在24周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,但出现以下情况时应该更换治疗方案；,更换治疗方案的择；支持面体位变换的频率或姿势敷料的种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗手术等,现代护理的发展方向防治结合,预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段压疮乃是当前今后医学领域的一