急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭 acute renal failure, ARF,承德市中心医院承德医学院第二附属医院程瑞年,肾脏结构,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),急性肾功能衰竭（ARF）,ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。,AKI的定义,2005 年, 急性肾损伤网络( acute kidney injury network, AKIN ) 于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将ARF改名为AKI。AKIN将AKI定义为:病程在3个月以内， 包括血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。AKI的诊断标准为: 肾功能在48 h内突然减退, 表现为至少两次血肌 酐升高的绝对值26.5mol/L; 或血肌酐较基础值升高50%; 或尿量1.0205003082011,AKI的分期诊断标准,Int J Artif Organs,2007,30(5):373- 376.,2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。,肾前性ARF治疗策略,血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,肾前性ARF,有效血容量减少心衰造成,需要减少后负荷和增加心输出量通过静脉扩张剂(如硝普钠)减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌ACEI和其他血管扩张剂减少前负荷,肾前性ARF,肾脏代偿功能受损(肾血流量自身调节受损)肾血流量自身调节，GFR,通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量，增加球内压NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受损慎重用药,肾前性ARF,严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量dopamine(13g/min.kg) 治疗效果不明显预防治疗原发病 上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量避免过高血钙ET-1拮抗剂,AKI的治疗,液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附,非替代治疗,替代治疗,AKI的预防,一级预防:是指原有或无慢性肾脏病患者，没有AKI的证据时，降低AKI发生率的临床措施。ADQI 2004年在意大利Vicenza举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI(D级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病(CIN)的发生率(I、B级)，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水(、C级)，但口服效果差(C级)；危重患者预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液(A级)；及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率。通过回顾文献和专家讨论，一致认为目前并无药物可用于预防ARF/AKI，甚至有些药物还可加重病情。,AKI的预防,二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。ADQI临床建议和指南如下：必须避免低血压，维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素；选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。,药物治疗,改善肾脏灌注；调节肾脏病理生理学机制。,改善肾脏灌注,扩容、收缩血管药物、升压药物：可通过扩容改善低血容量状态。 脓毒症相关性AKI中大剂量应用血管升压药物证实有益。选择性肾血管舒张药物：肾脏剂量的多巴胺在应用的最初几天能够增加尿量但不能改善肾脏功能，甚至肾脏剂量的多巴胺会恶化AKI患者的肾脏灌注。前列腺素：主要应用于造影剂性肾病，静脉应用前列腺素E和前列环素可以减缓造影剂所致的血肌酐的升高。大剂量应用所致的主要不良反应如低血压、面部潮红和恶心限制了此类药物的应用。 利钠肽：通过扩张入球小动脉增加肾脏血流进而增加肾小球滤过率和尿钠排出。有关前利钠肽（ANP）应用于人类研究可以降低缺血性肾衰或肝脏移植后AKI的血肌酐浓度仍存在争议，但是大型随机对照研究发现无论是非少尿型还是少尿型急性肾小管坏死应用前利钠肽均无效。,调节肾脏病理生理学机制,袢利尿剂降低氧耗；N-乙酰半胱氨酸 、甘露醇 、硒 清除氧自由基；细胞活性因子：胰岛素样生长因子1、上皮细胞成长因子、肝细胞生长因子促进肾脏的再生和修复。挥发性麻醉剂，促红细胞生成素，腺苷受体兴奋剂及拮抗剂及干细胞治疗目前仍处于实验研究阶段。,药物治疗效果欠佳，从目前数据来看不做为推荐！,速尿,动物试验证实可明显改善ARF时的GFR用量：200400mgNS 100ml，静点，4mg/分，总量1g/day作用时间开始时间：3060分钟高峰时间：12小时维持时间：68小时适应症 大剂量有肾毒性预防ARF发生使少尿型ARF变为非少尿型鉴别肾前与肾性ARF,甘露醇（mannitol),肾脏保护作用渗透性扩容，降低血粘稠度，预防髓质微循环中RBC聚集，保持和恢复RBF细胞外液扩容，预防内皮、小管上皮及间质水肿，肾小管阻力减轻利尿冲刷，预防和减轻肾小管内梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物质,甘露醇（mannitol),应用方法利尿：12g/kg，20%溶液250ml静点，维持尿量3050ml/hr鉴别肾前性和肾性少尿：0.2g/kg，20%溶液75100ml，35分钟点完，用药后23小时，尿量310 mOsm/kg.H2O, 渗透间隙50 mOsm/kg.H2O渗透间隙=测出的渗透压计算出的渗透压，正常值010。计算的渗透压=2（Na+k)+BUN+血糖血甘露醇浓度(mg/dl)=渗透间隙1820.1甘露醇浓度1000mg/dl，血管收缩,ARF/ AKI非替代治疗,饮食热量：3035kCal/kg.d蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d维持水平衡少尿期严格控制入水量24小时补液量显性失水不显性失水内生水不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g临床判断 体重增加0.5kg/d 皮下水肿或脱水情况 无失盐性低血钠 非感染性的心率快、高血压、呼吸快 X线肺淤血表现 测中心静脉压及心脏内压力,ARF/AKI非替代治疗,防治高血钾10%葡萄糖酸钙10ml25%葡萄糖200ml+胰岛素1020U 5 %碳酸氢钠250ml钠或离子交换树脂1520克+25%山梨醇糖100ml ，每日34次口服限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清创纠正代谢性酸中毒5%碳酸氢钠100150ml血浆实际碳酸氢根15mmol/L预防和治疗感染,ARF/AKI营养治疗,目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋 白分解 ，促使伤口愈合 减少感染等并发症无分解代谢状态或非透析患者（UNA5克/天）营养不良、透析病人蛋白质：1.01.2g/kg.d严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d胃肠外营养氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支链氨基酸,ARF/AKI替代治疗（RRT）,间歇性血液透析（IHD）：3-4小时/天。,连续性肾脏替代治疗（CRRT）：每天连续24小时或接近24小时。,CVVH CVVHD CVVHDF HVHF,CAVHCAVHDFA-V SCUFV-V SCUFCAVHD,治疗模式,ARF/AKI替代治疗,血液透析何时开始早期开始，可改善ARF预后透析方式的选择个体化医生经验透析剂量,血液透析开始时机,BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl)急性肺水肿高血钾，6.5mmol/L高分解代谢状态Scr1.5mg/d, BUN25mg/d, K1mmol/d, UA1.5mg/d无尿2天或少尿4天以上CO2CP400ml/d是一个有效的指征。,对AKI 患者何时开始肾脏替代治疗尚未达成一致意见。近年越来越多的研究提示, 早期开始（I期或II期） CRRT 治疗可改善危重患者的预后，而在期选择RRT则难以改善预后。但既往对早期肾脏替代治疗量化的标准还没有一致的观点。IVOIRE 研究是以RIFLE 分层系统中I 期为早期标准来干预的。,何时终止取决于为何开始！,CRRT与血液透析的比较,危重病人伴有AKI时选择模式的建议,title:Continuous dialysis is superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient题目：在危重病人伴急性肾损伤时CRRT优于IHDAUTHOR: Claudio RoncoRESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 118-119,TITLE:Continuous dialysis is not superior to intermittent dialysis in acute kidney injury of the critically ill patient题目：在危重病人伴有急性肾损伤时CRRT并不优于IHDAUTHOR:Jonathan Himmelfarb RESOURCE:Nature Clinical Practice Nephrology (2007) 3, 120-121,建议：1、根据治疗目的，选择治疗模式； 2、危重患者最好采用CRRT，轻症患者可考虑IHD； 3、对IHD进行技术上的改良之后，其耐受性和疗效可直逼CRRT。 4、根据国情，应考虑患者经济状况！,腹膜透析,不用透析机不需要建立A-V脉内瘘能保持血流动力学稳定,替代治疗,替代治疗本身并不能促进肾脏的功能恢复替代治疗方式及透析程度对预后的影响也不肯定开始替代治疗的绝对指征尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）酸中毒高血钾难治性容量超负荷,早期预防、早期诊断；药物治疗效果欠佳，肾脏替代治疗是AKI的主要治疗手段；针对