2015年参保单位工伤保险业务知识学习.ppt

,2015年度工伤保险业务知识,常德市工伤保险处邵彪,主要交流六个问题,一、关于参保基数与工伤待遇的问题二、工伤医疗管理的有关问题三、工伤职工医疗服务流程解读四、工伤非医疗待遇管理五、工伤认定相关政策六、轻微工伤现场认定七、刑法第二百六十六条的解释八、社会保险欺诈案件查处和移送工作,一、关于参保基数与工伤待遇的关系,（一）有关规定：中华人民共和国社会保险法明确规定：1、职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费。2、用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。3、工伤保险条例规定：用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。4、工伤保险条例）规定：本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。,参保基数与工伤待遇,5、国家统计局1号令：工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。工资总额由下列六个部分组成：（一）计时工资；（二）计件工资；（三）奖金；（四）津贴和补贴；（五）加班加点工资；（六）特殊情况下支付的工资。,参保基数与工伤待遇,6、职工因工致残被鉴定为1-10级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级以职工本人工资为标准支付一次性伤残补助金。7、9、11、13、16、18、21、23、25、27.涉及到本人工资的还有：伤残津贴和一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金。7、（湖南省实施工伤保险条例办法）省政府267号令：用人单位参加工伤保险后未按规定足额缴纳工伤保险费，造成职工工伤保险待遇损失的，由用人单位补足差额。主要问题：工伤职工在申请待遇时出现了待遇差，引发劳动争议和诉讼。,二、工伤医疗管理的有关问题,（一）工伤就医管理。（二）工伤医疗费用管理。（三）工伤医疗费用的结算（四）工伤转诊转院的办理（五）工伤特殊药品及特检特治的使用规定（六）辅助器具配置管理（七）工伤康复管理,（一）工伤就医管理,用人单位职工发生事故伤害，应及时将伤者送往本市工伤保险协议医疗机构治疗。病情危急时用人单位应将工伤职工送往就近医疗机构进行抢救；在统筹区域以外发生工伤的职工，可在事故发生地优先选择工伤保险协议医疗机构治疗。工伤职工因急诊、急救到非工伤协议医疗机构就医的，或职工因公外出期间发生工伤在外地医疗机构就医的，用人单位要及时向经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构的情况，经抢救治疗脱离危险、伤情稳定后，应当及时转到本市工伤保险协议医疗机构进行治疗。工伤职工旧伤复发需再进行治疗的，应及时填写工伤职工旧伤复发治疗申请表，由协议医疗机构进行旧伤复发诊断，签署医生及医院意见后报市工伤保险经办机构备案审查。旧伤复发治疗遵循协议医疗管理原则。旧伤复发医疗费用按工伤保险规定报销。,（二）工伤医疗费用管理,用人单位发生疑似工伤以及工伤职工在市外治疗工伤的医疗费用，我市目前采取两种结算模式进行管理：1、是用人单位垫付费用在人社行政部门认定为工伤以前，职工治疗工伤发生的医疗费用，以及工伤职工在市外治疗工伤的医疗费用，由用人单位垫付；经人社行政部门认定为工伤后，由用人单位持诊断证明、双联划价处方、医疗费收据、住院费用清单、门诊病历等有关材料，填报工伤职工医疗费报销单，到工伤保险经办机构按规定报销。以后旧伤复发治疗工伤应由用人单位填写工伤职工旧伤复发治疗申请表经工伤保险经办机构审批后到工伤保险协议医疗机构就医，其发生的符合政策规定的医疗费用由协议医疗机构垫付，工伤保险经办机构与协议医疗机构按月结算。2、进行疑似工伤挂帐对于疑似工伤职工的住院治疗，为完善工伤保险医疗服务管理，减轻用人单位负担，从今年起我们在与医疗机构工伤医疗费用结算模式上进行了改革，对用人单位疑似工伤职工住院费用实行挂帐管理。以往用人单位要预先垫付费用，工伤职工出院后，单位与医院结算后又要与经办机构结算，现在变两个环节为一个环节，极大地方便了用人单位。而且减少了用人单位不必要的开支，工伤保险基金不予支付的费用中除单位或职工本人同意使用的以外，其余不符合报销范围的费用由医院承担。,（1）实行挂帐管理的用人单位应向工伤保险经办机构提出挂帐管理申请。经确认后，用人单位与工伤保险经办机构签订挂帐管理协议。用人单位应履行挂帐管理协议义务，用人单位不履行协议的，工伤保险经办机构可解除协议；（2）实行挂帐管理后，参保职工在工作时间工作场所内因工作原因导致伤害事故等情形明确为疑似工伤、需在协议医疗机构住院治疗的，由用人单位填报参保职工疑似工伤住院医疗费用挂帐申请表报至工伤保险经办机构，经审核、确认参保有效后，出具参保职工疑似工伤住院医疗费用挂帐通知书，通知疑似工伤职工住院治疗的医疗机构，医疗机构根据参保职工疑似工伤住院医疗费用挂帐通知书对该职工的疑似工伤住院医疗费用实行先记帐后结算的管理方式，在职工出院并经劳动保障行政部门认定为工伤后由工伤保险经办机构与协议医疗机构按规定结算。,疑似工伤职工住院医疗费用实行挂帐管理的，如属于下列情形之一的，其挂帐的医疗费用由用人单位承担：,属于上述情形之一的，用人单位应在接到市工伤保险处不予支付挂账医疗费用通知后三日内与协议医疗机构进行结算、支付。,疑似工伤挂帐,疑似工伤职工入院时，用人单位应向协议医疗机构缴纳一定数量的住院保证金。用人单位应当积极参与工伤医疗费用的控制和管理。经用人单位或受伤职工（亲属）同意后使用人工器官、体内放置材料等特殊诊疗项目及药品（含医用材料）的医疗费用，工伤保险基金未予核销的部分，由用人单位或受伤职工本人承担。疑似工伤职工出院后，用人单位应在三日内告知市工伤保险处。参保职工因交通事故或其他第三人责任导致职工受伤害的，其疑似工伤职工住院费用暂不实行挂帐管理。,（三）工伤医疗费用的结算,（1）对工伤职工发生的符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等管理规定的医疗费用和康复费用，包括职工工伤认定前已由医疗保险基金、用人单位或职工个人垫付的工伤医疗费用，由经办机构从工伤保险基金中按规定予以支付。,（2）不属工伤保险基金支付的医疗费用,没有认定为工伤的；虽认定为工伤但未按规定办理工伤保险有关手续的；因医疗事故发生的医疗费用；（工伤职工在协议医疗机构就医发生医疗事故的，按照医疗事故处理条例处理。）不属因工伤引起的其它疾病的医疗费；（工伤职工在工伤医疗期间同时治疗与工伤无关联的其它疾病所发生的医疗费用不能列入工伤保险基金支付范围，医疗机构应分开记帐和结算。凡是治疗与工伤无关的疾病的医疗费用，参加医疗保险的，按医疗保险有关规定支付；未参加医疗保险，由职工个人支付。工伤保险基金只支付治疗与工伤有关的医疗费用。）工伤保险规定的其它不予偿付的费用。（工伤职工符合出院条件拒不出院继续发生的费用，未经经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用和其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。）,（四）工伤转诊转院的办理,1、工伤职工因病情需要在市内转诊转院的，由诊治医院向工伤职工参保地工伤保险经办机构申请，经工伤保险经办机构批准后实施；2、需要转往市外就医的，需经工伤保险经办机构批准。市外转诊期间的工伤医疗费用由伤者单位先行垫付，治疗终结后凭有效费用单据和清单到工伤保险经办机构审核报销。未经工伤保险经办机构批准擅自转诊转院的，其费用工伤保险经办机构不予核销。,（五）工伤特殊药品及特检特治的使用规定,1、工伤治疗用药应严格执行国家和省工伤保险药品目录，诊疗项目（含医用材料）和医疗服务项目在国家相关标准和范围未出台前，暂按本市城镇职工基本医疗保险的规定执行。2、受伤职工需抢救或治疗特殊适应症时，确因病情需要，使用范围外的项目和药品（含医用材料），由医疗机构主治医师填写特殊项目（药品）申请单，经医院工伤保险机构审核并报市工伤保险经办机构批准后使用。3、未经工伤保险经办机构批准同意使用的，除伤者本人、家属或用人单位签字同意自费外，工伤保险经办机构不予核销。4、急诊抢救可根据伤情需要先用，但需在使用后5日内补办报批手续。5、特殊项目（药品）申请单随病历保存，其复印件交工伤保险经办机构存档。6、特检特治项目有：彩超、CT、核磁共振、彩色多普勒血管检查、介入放射检查治疗、电子内窥镜检查、高压氧舱治疗及其他未列入工伤保险诊疗项目的检查和治疗项目。,（六）辅助器具配置管理,（七）工伤康复管理,康复期间的待遇,已领取伤残津贴和生活护理费的康复对象，经确认需在工伤康复机构进行康复治疗期间，仍由工伤保险基金按规定支付伤残津贴和生活护理费，但工伤康复期内的陪人费由康复对象自付。,康复申办程序,Textinhere,Textinhere,工伤职工或家属提出申请，用人单位批准盖章；,康复专家会诊后制定康复计划，并对康复时间、费用进行初步估算；,工伤保险经办机构审核确认；,省厅工伤协议康复机构负责派车接送，家属和单位工作人员负责护送，所需费用原则上由用人单位支付；,康复终结后，由工伤康复机构与工伤保险经办机构根据协议结算。,三、工伤职工医疗服务流程解读,（一）确定就诊医院参保工伤职工必须按规定到工伤保险协议医疗机构就诊，在急诊抢救情况下可到就近的医疗机构进行救治，待生命体征稳定后，须转入协议医疗机构进行治疗。市直工伤保险协议医疗机构：常德市第一人民医院，常德市第一人民医院德山分院，常德市第三人民医院，常德市第四人民医院，常德市第五人民医院，常德市一中医院，常德市职业病防治所，德山莲池医院，桃源县人民医院，临澧县中医院，石门县人民医院，石门县中医院，澧县人民医院，澧县红十字会医院，津市人民医院，安乡人民医院,常德市假肢装配站（鼎城斗姆湖镇）。（二）医疗费用结算程序,（二）医疗费用结算程序,1、门诊费用：应携带门诊病历、医疗机构诊断证明书、双联划价处方单、原始发票、工伤认定书、身份证复印件等资料，经工伤保险经办机构按工伤保险政策审核后予以报销。2、住院费用：发生工伤事故后或被确诊为职业病需住院的，应及时到工伤保险经办机构办理住院登记手续，并将工伤保险经办机构开具的疑似工伤住院通知书交给医疗机构的工伤保险办；报帐应携带门诊病历、双联划价处方单、住院清单、医疗机构诊断证明书、原始发票、工伤认定书、身份证复印件等资料，经工伤保险经办机构审核后予以报销。紧急情况下可先进行救治，但须在5个工作日内补办住院等有关手续，交通事故还需携带交警部门的交通事故认定书。,（二）医疗费用结算程序,3、转院转诊及异地治疗：转院转诊由相关医疗机构开具转院转诊申请，经工伤保险经办机构审批后，按逐级转诊原则办理。在异地开展救治的，待生命体征稳定后，须转入本市协议医疗机构进行后续治疗。4、旧伤复发住院治疗：用人单位和工伤职工根据医疗机构经治医师初诊意见，经医院工伤保险办审核，报工伤保险经办机构审批后再进行住院治疗。5、辅助器具的配置：用人单位和工伤职工提出申请，协议医疗机构根据工伤职工伤情提出意见，工伤保险经办机构依据劳动能力鉴定结论进行审批后到指定协议机构装配辅助器具。,（二）医疗费用结算程序,6、工伤康复治疗：用人单位及工伤职工向工伤保险经办机构提出申请，由医疗康复专家会诊提出康复治疗方案，工伤保险经办机构根据康复方案审批后再进行康复治疗。7、特殊检查、特殊用药及内置材料申请：医疗机构经治医师提出意见，科室主任、病人家属及用人单位签字，医院工伤保险办审核，经工伤保险经办机构审批后方可使用，申请单交医院工伤保险办统一管理。紧急情况下可先行使用，但须在5个工作日内向工伤保险经办机构补办上述手续。8、医疗费用挂帐：签订挂帐管理协议的用人单位，先填写参保职工疑似工伤住院费用挂帐申请表，工伤保险经办机构审批后开具参保职工疑似工伤住院费用挂帐通知书，挂帐通知书须交医疗机构工伤保险办登记保存。,四、工伤非医疗待遇管理,一、职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，其标准为：一级伤残为27个月的本人工资；二级伤残为25个月的本人工资；三级伤残为23个月的本人工资；四级伤残为21个月的本人工资。从工伤保险基金按月支付伤残津贴，其标准为：一级伤残为本人工资的90%；二级伤残为本人工资的85%；三级伤残为本人工资的80%；四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；,二、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，其标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴。其标准为：五级伤残为本人工资的70%；六级伤残为本人工资的60%。并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。,三、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资；八级伤残为11个月的本人工资；九级伤残为9个月的本人工资；十级伤残为7个月的本人工资。劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金,职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：1、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；2、供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；3、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。,伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受本条第一款规定的待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受本条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇。职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；伤残津贴、供养亲属抚恤金、生活护理费由统筹地区社会保险行政部门根据职工平均工资和生活费用变化等情况适时调整。调整办法由省、自治区、直辖市人民政府规定。,职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起3个月内照发工资，从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50%。职工被人民法院宣告死亡的，按照本条例第三十九条职工因工死亡的规定处理,工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：（一）丧失享受待遇条件的；（二）拒不接受劳动能力鉴定的；（三）拒绝治疗的。,五、工伤认定相关政策,（一）用人单位发生工伤事故后，怎样对受伤害职工进行救治？职工发生工伤时，用人单位应当积极采取措施使工伤职工得到及时救治。用人单位应当将受伤职工及时送往签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构就医，伤情稳定后转往签订服务协议的医疗机构。,（二）用人单位发生工伤事故后怎样报告？1、职工发生工伤或患职业病后，参保单位应积极抢救工伤职工。同时，参保单位应通过电话、传真、网络传递或其他快速方法及时向劳动保障行政部门和工伤保险经办机构报告、备案。2、发生重大事故、死亡事故特大伤亡事故，参保单位应于24小时内备案；发生轻伤事故或收到职业病诊断书，参保单位应于3个工作日内备案。3、工伤事故备案应填写湖南省参保单位工伤事故备案表，其内容应包括事故发生时间、地点、事故详细经过，证明人、伤亡和就医情况。,（三）申请工伤认定的时限及提出工伤认定申请应当提交哪些材料？申请工伤认定的时限：发生工伤事故伤害或者被诊断为职业病后，用人单位应该在30日内向市劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以延长到60日。用人单位不按规定提出工伤申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织可以在事故伤害发生或者诊断为职业病后1年内，提出工伤认定申请。不在规定的期限提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤保险等有关费用由用人单位负担。提出工伤认定申请应当提交材料：工伤认定申请表、与用人单位存在劳动关系的证明、医疗诊断证明或者职业病诊断证明等。职工或者其直系亲属认定是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。,（四）工伤申报主体,工伤认定申请主体、内容范围、时限、受理主体：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。,（六）工伤认定申请表填表说明：,1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。,申请人申请工伤认定，应当填报工伤认定申请表并提交下列相关材料：（一）受伤害职工的身份证明；（二）与用人单位存在劳动关系（包括人事关系）的证明材料；（三）医疗诊断证明，或者职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院裁判文书或者公安部门的证明或者其他证明；（五）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安交通管理部门或者其他相关部门的证明；（六）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门的证明或者其他证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的文书；（七）在工作时间、工作岗位突发疾病死亡，或者在工作时间、工作岗位突发疾病经抢救无效48小时内死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（八）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交革命伤残军人证及县级以上医疗机构的旧伤复发诊断证明。用人单位未参加工伤保险的，还应当提交用人单位的设立登记或者设立批准证明。,工伤认定申请材料审核：工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。工伤认定调查核实：社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。中止：工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，工伤认定决定的时限中止。,工伤认定的决定社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。送达工伤认定结论送达：社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将认定工伤决定书或者不予认定工伤决定书送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。认定工伤决定书和不予认定工伤决定书的送达参照民事法律有关送达的规定执行。,六、轻微工伤现场认定,适用范围市直参保单位、职工本人或其近亲属、工会组织提出的轻微工伤认定申请。按照规定进行了事故备案并属于工伤保险条例第十四条第一款（一项）情形和符合第十四条第一款（二）项情形且事实清楚、伤情明确的工作预备性和收尾性事故可视为轻微事故。下列情形不适用现场认定：1、职工眼、耳部受到事故伤害的；2、职工头部、腰部、内部脏器受到事故伤害且没有明确诊断、可能导致后遗症的；3、职工在工作中中毒、中暑且没有明确诊断、可能导致后遗症