Hp根除治疗现状

Hp根除治疗现状上海交通大学医学院瑞金医院消化科钟捷,Helicobacterpylori,自1983年Marshall和Warren发现了幽门螺杆菌目前认为，p是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃癌和淋巴瘤的重要病因,H.Pylori感染现状,世界有近半数人口感染H.Pylori多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加6-8倍发达国家Hp感染率:成人为30%-50%，儿童为5%-15%；年龄每增长一周岁,感染率平均增加1%-2%发展中国家Hp感染率:成人高达80%，儿童为50%；在成人溃疡黏膜中Hp感染检出率为60%-80%,其中十二指肠溃疡为80%-100%,步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.,多中心流行病学研究自然人群Hp感染率-全国19个省、10个城市、39个中心结果显示：我国Hp感染率为40%-85%，平均为59%Hp感染率最低区是广东省，为42%Hp感染率最高地区是西藏，为85%,胡品津，中华消化杂志2005，25（11）：698-9,消化性溃疡HP阳性病人的HP根除治疗,消化性溃疡HP阳性病人的HP根除治疗,单用/联用PPI,消化性溃疡HP阳性病人的HP根除+维持治疗,维持治疗,HP根除治疗,建立一个客观的评估标准,根除H.pylori的评级标准,GrahamDY,LuH,YamaokaY.AReportCardtoGradeHelicobacterpyloriTherapy.Helicobacter,2007,12(4):275-278,TheMaastricht2-2000ConsensusReportTheMaastricht3-2005Guidelines幽门螺杆菌共识意见（2003安徽桐城）幽门螺杆菌共识意见（2007江西庐山）,根除治疗的指征,中国幽门螺杆菌共识推荐的根除指征,中华内科杂志.2004;43(4):316-7.,Hp根除治疗适应症,MalfertheinerP,etal.CurrentconceptsinthemanagementofHelicobacterPyloriinfection-TheMaastrichtIIIConsensusReport.Gut2007;56:772-781,Maastricht3-2005推荐的根除指征,GERD,Hp根除治疗并不引起GERD,也不会加重GERD的症状对GERD患者不推荐常规检测HpGERD患者需长期PPI治疗时可考虑监测和根除Hp,GUT2007,56:772-781,一线治疗方案1.该地区对克拉霉素原药耐药低于15%-20%，推荐的一线治疗方案仍为：PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑2.如果甲硝唑药耐药0%，不宜应用该药3.目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小4.以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案,Maastricht3-2005推荐的治疗策略,GUT2007,56:772-781,二线治疗方案：以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择再失败：两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养药敏试验来指导用药,Maastricht3-2005推荐的治疗策略,GUT2007,56:772-781,治疗疗程一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有一定优越性14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重,Maastricht3-2005推荐的治疗策略,GUT2007,56:772-781,TheFDAapprovedregimensareasfollows1.Bismuth525mgq.i.d.+metronidazole250mgq.i.d.+tetracycline500mgq.i.d.2wk+H2RA4wk.2.Lansoprazole30mgb.i.d.+clarithromycin500mgb.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.10days.3.Omeprazole20mgb.i.d.+clarithromycin500mgb.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.10days.4.Esomeprazole40mgq.d.+clarithromycin500mgb.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.10days.5.Rabeprazole20mgb.i.d.+clarithromycin500mgb.i.d.+amoxicillin1gb.i.d.7days.,AmJGastroenterol2007;102:118,FDA批准的根除方案,Hp根治治疗失败的原因,抗生素耐药:克拉霉素、甲硝唑病人依从性欠佳不良反应率高,病人依从性欠佳,组方复杂副反应:总体发生率约30%Wermeilles研究发现:11.5%病人未能完成疗程2/3病人因为副作用提前停药与治疗失败有关,GastroenterolClinBiol2002;26:216-9,Hp对抗生素的耐药情况,国外抗生素耐药情况：,张万岱中华消化杂志2003年9月第23卷第9期,Hp对抗生素的耐药情况,胡品津中华消化杂志2003年9月第23卷第9期,中国Hp抗生素耐药发生率（广东省）,ZhangXG,etal.NewMedicine2003;33:275-6,中国Hp抗生素耐药发生率小结,中国Hp抗生素耐药率逐年上升甲硝唑耐药率在多数地方超过50%克拉霉素耐药也有上升趋势(6%-25%)耐药是根除治疗失败的最重要原因,提高Hp根除率预防抗生素耐药规范化治疗,关键,首次根除失败的对策,使用补救方案使用新方案抗生素药敏试验,中国共识意见推荐的治疗策略,一线方案：PPI/RBC+A(1.0g)+C(0.5g):bidX7天PPI/RBC+M(0.4g)+C(0.5g):bidX7天PPI/RBC+A(1.0g)+F(0.1g)/M(0.4g):bidX7天二线方案：PPI+B+M(0.4gtid)+T(0.75或1.00g):bidx714天PPI+B+F(0.1g)+T(0.75或1.00g):bidx714天,RBC:枸橼酸铋雷尼替丁380或400mg；B:铋剂；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四环素,中华内科杂志.2004;43(4):316-7.,(1).LLaine.AlimentPharmacolTher.2002;16(suppl.4):115-118(2).JClinGastroenterol.2006Jul;40(6):515-20(3).ZhonghuaNeiKeZaZhi.2004Jan;43(1):13-5.,雷贝拉唑和埃索美拉唑7天三联疗法有效根除HP,欧洲:Eso20mg+Cla500mg+Amo1gBIDX7Days90%(1)意大利:Rab20mg+lev500mg+Tin500mgBIDX7Days95%(2)加拿大:Eso20mg+Cla500mg+Amo1gBIDX7Days91%(1)中国:Rab20mg+Cla500mg+Amo1gBIDX7Days98.1%(3),区域,三联方案,用法和疗程,HP根除率,雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法根除HP的疗效,AlimentPharmacolTher2003;17:553560.,Rab20mgBidRif300mgqdLevo500mgqd,Rab20mgBidMet400mgTidBis120mgQidTetra.500mgQid,109例初次根除失败者,雷贝拉唑为基础的三联或四联补救疗法根除HP的疗效,对甲硝唑与克拉霉素均耐药病人的根除率,Rab20mgBidRif300mgqdLevo500mgqd,Rab20mgBidMet400mgTidBis120mgQidTetra.500mgQid,AlimentPharmacolTher2003;17:553560.,N=20,N=15,左氧氟沙星,在体内具有很强的抗p活性原发耐药少见对克拉霉素和甲硝唑耐药的p仍保持抗菌活性,新的方案:含左氧氟沙星三联,JClinGastroenterol2006;40:515520,rabeprazole20mg,bidlevofloxacin500mg,bidtinidazole500mg,bidN=169,新的方案:含左氧氟沙星三联,AmJGastroenterol2006;101:48896,4个RCT的荟萃分析结果P0.05,新的方案:雷贝拉唑+左氧氟沙星+替硝唑,JClinGastroenterol2006;40:515520,RLT方案根除率高于传统疗法,4天疗法副反应发生率低,rabeprazole20mg,bidlevofloxacin500mg,bidtinidazole500mg,bidN=169,雷贝拉唑+左氧氟沙星+替硝唑,AlimentPharmacolTher2006;23:281287,rabeprazole20mg,bidlevofloxacin500mg,bidtinidazole500mg,bidN=85,109例初次根除失败的病人随机分成两组：1.Rab.20mgbid+rifab300mgqd+levo.500mgqd7days2.Rab.20mgbid+CBS120mgqid+metro.400mgtid+tetra.500mgqid7days结果:两组根除率均为91%，可作为补救治疗方案,WongW.AlimentPharmacolTher2003;17:553-60,新方案,Rifabutin三联vs铋剂四联疗效比较,新的抗Hp方案,新的组合方案（含左氧氟沙星的方案）PPI左氧氟沙星0.5替硝唑0.5b.i.d.7-10天（疗效8894）序贯组合方案PPI抗生素A,Bb.i.d.第1-5天PPI抗生素C,Db.i.d.第6-10天（疗效92%）,JClinGastroenterol2006;40