神经源性膀胱康复ppt课件

神经源性膀胱的康复治疗，河南中医学院康复学科，1。膀胱功能障碍的来源，神经源性膀胱功能障碍包括原发性和继发性功能障碍。主要因素是支配膀胱的神经损伤，膀胱可以是中央的，也可以是外周的。2、神经源性膀胱中枢损伤：指脊髓排尿中枢以上的损伤，但排尿中枢有其自身的功能，以反射性膀胱为代表。周围损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱神经支配完全丧失。典型表现为自主膀胱。3。下尿道解剖学。下尿道排尿和排尿控制的外围部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔和尿道周围横纹肌组成。逼尿肌由三层平滑肌纤维交织而成，即内纵层、中纵层和外纵层。功能性内括约肌和解剖性外括约肌。内括约肌：可收缩的近端尿道和膀胱颈随着膀胱储存量的增加而增加，内括约肌持续增加压力，从而使近端尿道压力高于膀胱压力。当膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌被向上和向外拉，导致水平组织变成圆形结构并减少阻力。外括约肌：横纹肌，收缩阻塞尿道。下尿道的神经支配，用于储尿和排尿控制的膀胱神经支配：骶脊髓交感神经(腹下神经):膀胱逼尿肌松弛，内括约肌收缩，排尿抑制。副交感神经(骨盆神经):膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌放松，促进排尿。躯体神经(阴部神经):它由意识和反射直接控制，导致外括约肌收缩。中央控制下的协调。5.尿动力学。尿动力学以流体力学和电生理学的基本原理和方法为基础。它检测尿路各部分的压力、流速和生物电活动，从而了解尿路的排尿功能和机制以及排尿功能障碍性疾病的病理生理变化。6，用法，残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流速括约肌情况下逼尿肌情况下膀胱冲洗，7，尿流速，单位时间尿量。它主要反映排尿时逼尿肌和尿道括约肌之间的相互作用，即下尿路的整体功能。参数：最大尿流率、尿流时间和尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响。8.测定膀胱压力容积、膀胱内压、直肠内压(腹压)和逼尿肌压力(膀胱压力-直肠压力)。正常测定：无残留尿液；膀胱充盈时内压为0.49 1.47千帕，顺应性好。无非抑制性收缩；初始排尿感觉时的膀胱容积为100-200毫升；膀胱总容积为400 500毫升。排尿和排尿暂停受意识控制。9、膀胱容量测量技术，设置支架、校准管(100厘米)、进水管和出水管、三通。准备500毫升生理盐水，加热至体温。患者采取卧位，尽可能自主和手动排尿。插入导管测量残余尿量。打开所有测量装置，以500毫升/10-20分钟的速度滴入生理盐水。观察出口管的液位和导尿管周围的尿液溢出情况，并做好相关记录。10，膀胱容量和排尿，11，排尿阶段，阶段1是膀胱逼尿肌在充盈开始时的初始反应，压力略有增加。第二阶段膀胱逼尿肌处于持续的低张力状态，直到第三阶段由于其极限的膀胱粘弹性而出现。第三阶段是灌装期结束时。由于膀胱壁的粘弹性达到极限，膀胱内压开始上升，但未出现逼尿肌反射。第四阶段是逼尿肌反射。逼尿肌不稳定图：患者，男性，63岁。主要症状是尿频和尿急伴排尿困难。尿动力学检查显示充盈期有三次逼尿肌期收缩，且收缩幅度不均匀对于神经源性膀胱，简单了解膀胱容量几乎没有临床意义。最重要的是要了解安全的膀胱容量，即当膀胱内的压力低于40毫升水时的容量。只有当尿液储存在安全的膀胱容量内时，上尿路的功能才能得到保护。15，膀胱容量与膀胱充盈期间压力之间的关系，16，饮用1升清水(实线)和1升等渗盐水(0.9氯化钠溶液)后的利尿率箭头(虚线)表示饮用时间，17，尿道压力分布测量，最大尿道闭合压力4.90 12.75千帕(女性5.88 6.87千帕)；男性功能尿道长度为5.40.8厘米，女性为3.70.5厘米。18，传统分类，感觉麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱非抑制性膀胱，19，尿失禁，膀胱：非抑制性收缩，容量减少，低顺应性，正常(由于认知，运动等。)流出道：膀胱颈压降，外括约肌压降，20，滞留，膀胱：逼尿肌反射消失，容量/顺应性高，正常(由于认知、运动等原因)。)流出道：高排出压力，伴有低尿流率、内括约肌协调性差、外括约肌协调性差、括约肌过度活动(括约肌或假括约肌协调性差)、21、由膀胱引起的滞留性失禁、非抑制性收缩和逼尿肌活动失禁。22、治疗目的，控制或消除感染，维持或改善膀胱功能，在储尿期间保持膀胱低压并适当引流，同时尽量不使用导尿管和造瘘术，以避免因异物形成结石而导致膀胱内防御机制下降，更好地适应社会生活并尽可能满足专业需求。23，失禁症治疗，这种类型相当于传统分类的非抑制性膀胱、部分反射性膀胱、尿动力学分类的逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调、逼尿肌非反射性、外括约肌去神经。治疗原则：促进膀胱储尿和完全排空。24，抑制膀胱收缩，减少感觉传入神经，药物治疗：抗胆碱能药物减少膀胱收缩。青光眼、肠梗阻和怀孕是禁止的。神经阻滞或选择性骶神经根切断。行为疗法适用于认知障碍患者。制定排尿计划，同时进行必要的膀胱训练。每2-5天排尿间隔增加10-5分钟，直到达到一个合理的间隔。25、增加膀胱出口阻力，使用乙酰胆碱拮抗剂、准肾上腺素能药物和受体阻滞剂。只有在确定括约肌功能在疾病发作后6个月至1年内不能恢复时，才能使用外科治疗，如人工括约肌植入术。生物反馈、定期排尿刺激和其他行为治疗。26，其他，抗利尿激素应用外集尿器间歇和连续尿流改道，27，滞留障碍，相当于感觉和运动麻痹性膀胱、自主性膀胱和部分反射性膀胱的传统分类，逼尿肌非反射性尿动力学分类，外括约肌痉挛，逼尿肌反射亢进，合并内外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。28、增加膀胱内压和促进膀胱收缩，行为疗法：目的是维持正常排尿；减少残余尿量(50cmH2O。膀胱反射：促进或诱发反射收缩，寻找触发点，如拉伸、轻敲耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。坐姿和站立姿势更有利于手法排尿。30岁，补偿性排尿训练，Crede技术：将双手拇指放在髂嵴处，另一只手指放在膀胱顶部(脐下)，逐渐用力向内下压，或用拳头从脐向耻骨滚动。压力必须缓慢而温和，避免暴力和对耻骨的直接压力。膀胱压力过大会导致膀胱损伤和尿液回流到肾脏。31、补偿性排尿训练，瓦尔萨尔瓦法：病人采取坐姿，放松腹部，身体前倾，屏住呼吸10-12秒钟，用力将腹部压力传递到膀胱，记录下腹部压力电刺激：用于膀胱和骶神经运动支。可以使用经皮电刺激或直肠刺激。33、减少膀胱出口阻力和解除梗阻：如前列腺切除术和尿道狭窄修复术或根据不同原因扩张术。尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除术和YV膀胱颈成形术。药物治疗使用受体阻滞剂降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物疗法：巴氯芬、肉毒杆菌毒素。34、间歇导尿，每4 6小时导尿一次，或根据摄入量。膀胱容量300 500毫升，有饮用水控制。当残余尿少于80 100毫升时，可停止导尿。间歇导管插入术可以教育患者采用清洁的间歇导管插入术，并且可以用生理盐水清洗导管而不会增加感染的发生率。35、留置导尿、抢救期间不能积极配合使用。患者愿意合作，并在没有静脉输液时停止使用，以减少菌尿和感染的发生。如果流出道梗阻没有解决，仍然需要连续导管插入术。应注意保持导尿管的正常方位和固定方法。注意：避免将尿道圆顶压力导尿管固定在腹壁上，避免拔出。务必排空安全气囊，以确保有足够的饮用水和尿液收集袋。注意每周排空和更换导尿管。选择柔软的导尿管。37.手术和尿流改道：耻骨上造口术或回肠代替膀胱。38，菌尿症，常见问题，尤其是脊髓损伤后长期间歇导尿的患者。65岁以上的社区居民中有1025%发现无症状菌尿，家庭护理病人中有2540%发现无症状菌尿。无症状患者不需要抗生素预防。39，pyuria，约96%伴有感染症状。显微镜下，白细胞/mm310的尿路感染：尿急、尿频、尿痛、四肢发冷、发热和白细胞增多。脊髓损伤患者膀胱感觉消失，故T6以上损伤患者常出现尿浊、异味、腹部及下肢痉挛、新尿失禁及尿潴留、自主神经反射障碍。40、治疗时，在病原体被确定后立即全身使用敏感抗生素，通常7天的治疗程序，出现高热、脱水或自主神经反射障碍时，治疗更为活跃。对于这些患者，建议住院、监测、再水化并给予广谱抗生素。41.对于上尿路感染和明显发热，应考虑治疗上尿路感染。停药后应连续口服抗生素2-3周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，应采取腹部平片，以消除泌尿系结石，其次是超声检查和肾盂造影，如有必要。42、膀胱冲洗改善，脊髓损伤患者感觉丧失，症状不明显，正确判断尿路感染。采用50毫升生理盐水和10-20次冲洗的改进膀胱冲洗方法。冲洗后立即采集尿样，90分钟后进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数的变化。它具有诊断价值和治疗价值。43、清洁导尿技术，清洁导尿(间歇导尿)，是指由非医务人员(患者、亲属或护理人员)进行导管导尿而不留置导管的方法，以减少患者对医务人员的依赖，提高患者生活的独立性，已被更广泛地应用于国际脊髓损伤和其他神经麻痹患者。44、适应症、不能自主排尿或排尿不足(残余尿80-100 ml)的上运动神经源性综合征或其他神经麻痹患者。头脑清晰，积极合作。45、禁忌症、严重尿道损伤或感染、尿道压疮。病人神志不清或不合作。接受大量输液。系统性感染或免疫力极低。有明显的出血倾向。前列腺明显增大或有肿瘤。46、操作程序，0.9%氯化钠溶胶也可以使用煮沸消毒。48，48，49，使用频率，如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以是每天3-4次；如果可以部分排尿，使用频率为12次/天。每次导管插入的尿量通常约为400毫升(生理膀胱容积)。当残余尿量为80 100毫升时，停止清洁导尿。50、注意事项，患者必须有定期定量饮水、定期排尿的制度，以便合理选择导尿的时机。患者每天的饮水量一般不需要超过2000毫升，尿量保持在1000毫升/天左右。虽然导尿管不强调严格消毒，但仍应强调充分清洁和合理保存。插入必须轻柔且不猛烈，以避免尿道损伤。51、膀胱控制训练，运动神经元损伤综合征患者膀胱控制障碍的适应症，包括脊髓损伤、中风、脑损伤等。当病人的手功能良好时，可以独立完成，否则可以由陪护人员进行。然而，患者必须能够积极合作。禁忌症：无意识或无法配合治疗。严重的膀胱或尿路感染。严重前列腺肥大或肿瘤。52、膀胱括约肌控制训练，常用盆底肌肉练习：主动收缩耻骨尾骨肌(肛门括约肌)，每次收缩持续10秒，重复10次，每天35次。53，肛门牵拉技术，缓慢肛门牵拉解除盆底肌肉痉挛，促进尿道括约肌痉挛缓解，改善流出道阻力，54，排尿反射训练，发现或诱发“触发点”，并促进反射性排尿。常见的“触发点”:轻敲/触摸耻骨上区域、拉动阴毛、摩擦大腿内侧、挤压阴茎头等。听流水的声音，喝热水和在温水中洗澡都是辅助措施。轻叩应轻而快，避免再次轻敲。打击频率为50-100次/分钟，打击次数为100-500次。高度脊髓损伤患者通常可以恢复反射性排尿。膀胱训练的基本措施是控制水的摄入和排出，定期定量饮水和定时排尿系统。膀胱的安全生理容量为400毫升，每次饮水的适宜量为450-500毫升，这样以后排尿时的膀胱容量可达400毫升左右。每日总尿量约为1000毫升。饮水和排尿之间的时间间隔一般为1 2小时，这与体位和体温有关。卧位和低温时排尿间隔缩短，反之亦然。注意：训练开始时必须加强对膀胱残余