糖尿病诊疗规范

糖尿病的规范诊疗,桓兴医院综合一科田立霞,内 容,一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,一、基本概念,糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷,一、代谢紊乱表现 1、多尿： 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮： 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食： 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦,二、伴发病症表现 1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢,高血糖相关表现,二、临床表现,急慢性并发症表现一、急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等二、慢性并发症包括 1、大血管并发症、 2、微血管并发症（肾、视网膜） 3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,二、临床表现,1、糖尿病心肌病变-特有糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状,糖尿病心血管病变,3、糖尿病心脏神经病变 早期：迷走神经损害，引起心动过速 后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏， 表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等,糖尿病心血管病变,糖尿病肾脏病变包括1、糖尿病特有病变 （1）糖尿病性肾小球硬化症 （结节性特异性最高、弥漫性、渗出性） （2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变 （1）糖尿病肾动脉硬化症 （2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）,糖尿病肾脏病变,临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症,糖尿病眼病包括 糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最有特殊性,糖尿病眼病,包括 1、周围神经病变 对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变） 不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变） 神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变） 4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）,糖尿病神经病变,临床表现,皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉肢端感觉异常： 包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良，萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot 关节肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽,糖尿病足,糖尿病足溃疡,糖尿病足坏疽,糖尿病足坏死手术后,糖尿病足,内 容,一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,三、糖尿病诊断标准,中华医学会糖尿病分会1999年糖尿病诊断标准,血糖从正常不正常的进展,糖代谢异常状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,糖尿病分型,其他特殊类型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,内 容,一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,四、糖尿病的综合治疗,饮食diet运动exercis药物drug 糖尿病治疗五驾马车监测monitor 缺一不可！教育education,国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理,（一）教育内容,四、糖尿病的治疗,（二）糖尿病患者的监测指标,1、尿糖测定 方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等 意义：肾功能（肾糖阈）正常时：尿糖可反映病情 肾小球硬化时：尿糖不能反映病情 尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情2、血糖测定-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果 点血糖：反映某一点的病情 动态血糖检测仪：反映24小时内血糖变化 需要排除假阳性、假阴性,3、糖化蛋白测定 糖化血红蛋白（A1c）： 反映糖尿病病人近23个月内血糖控制情况 糖化血浆蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近23周内的血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定 原理：胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+连接肽（4A）+ C肽（31A） 胰岛素与C肽是等分子分泌入血的； 反映胰岛细胞的分泌功能 方法：空腹血清胰岛素、C肽测定 胰岛素、C肽释放试验最准确！,（二）糖尿病患者的监测指标,5、尿微量蛋白测定意义 糖尿病肾病早期，肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。尿微量蛋白提示早期糖尿病肾病 尿微量蛋白家族有 白蛋白 转铁蛋白（TRF） 尿NAG（ N乙酰D氨基葡萄糖苷酶） 视黄醇结合蛋白（RBP） 血、尿2-微球蛋白测定,（二）糖尿病患者的监测指标,6、其他检测项目 血脂水平 肾功能 电解质 血浆渗透压：= 2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底照相 足神经血管检查 心电图,（二）糖尿病患者的监测指标,糖尿病患者的监测频度,（三）饮食治疗：医学营养治疗的目标,运动治疗的原则,（四）糖尿病的运动治疗,口服降糖药物,（五）糖尿病的药物治疗,（五）糖尿病的药物治疗,双胍类常用剂型剂量,磺脲类常用剂型剂量,噻唑烷二酮类TZDs常用剂型剂量,格列奈类常用剂型剂量,-糖苷酶抑制剂常用剂型剂量,DPP-4抑制剂常用剂型剂量,四、糖尿病的治疗-药物治疗,口服降糖药的具体服法磺脲类降糖药：餐前30分钟服阿卡波糖、瑞格列奈、罗格列酮：主餐前服用（第一口饭）双胍类降糖药：餐中或餐后服用,内 容,一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,五、糖尿病的胰岛素治疗,具体产品特点由胰岛素专题报告介绍,1、补充治疗 以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于补充 适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2、替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代 适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者,胰岛素的基本使用方法,胰岛素的基本使用方法,3、具体方法注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N 30R、50R一般不用于睡前 早饭前用50R控制上午血糖 晚饭前用30R控制夜间血糖,五、胰岛素的使用原则,4、初使剂量几种方法开始剂量8-12单位0.2单位/kg按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始）公式 （实测血糖值mg-100）x0.6x10x体重Kg多余糖克数g 按2-4:1计算胰岛素需要量,五、胰岛素的使用原则,例： （ 300mg100 ）0.61060=72克每日需用胰岛素18-36单位以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量每次增减2-4单位,五、胰岛素的使用原则,5、每日胰岛素剂量根据次数配备一日两次 早2/3 晚1/3一日三次 早45% 午25% 晚35%一日四次 早35% 午20% 晚25% 睡前20%,胰岛素分配比例,全天胰岛素总量 0.5-1.0u/kg/d左右基础胰岛素:餐前用人胰岛素时占日剂量的30-50% 餐前用胰岛素类似物时占日剂量的50% 餐时胰岛素:根据生活习惯,胰岛素治疗的副反应,最严重者为严重的低血糖反应，老年非感知性低血糖反应最危险过敏反应、全身性皮肤反应偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克注射部位皮下脂肪萎缩体重增加水肿,内 容,一、基本概念二、临床表现三、诊断标准四、治 疗 五、胰岛素的使用原则 六、糖尿病酮症酸中毒,六、糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒（DKA）指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，系内科常见急症之一 血糖多为16.733.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上 血酮体4mmol/L 尿酮体阳性,酮症酸中毒分度,临床表现,糖尿病症状加重和胃肠道症状酸中毒大呼吸和酮臭味脱水和（或）休克意识障碍,治 疗,一、补充水与电解质1、低血容量与虚脱是DKA主要死亡原因 成人平均失液量3-5L，第一个2h快速滴入1-2L等渗盐水 高钠血症时，0.45%氯化钠 血糖16.7mmol/L时输注5%葡萄糖2、胰岛素促进钾进入细胞内 初始低钾血钾应立即补钾，胰岛素晚用1小时，此间补钾20-40mmol/L， 若胰岛素应用后未补钾出现致命性低钾血症 高血钾症在胰岛素开始作用后有所缓解，及时补钾 血钾监测：低血钾-q1h，高血钾-q2h 第一个24h补钾总量160mmol,治 疗,3、DKA通常缺乏磷酸盐缺磷的罕见并发症：横纹肌溶解、心功能不全、溶血及呼吸衰竭缺磷加重组织缺氧建议以磷酸钾形式补充（2ml磷酸钾+NS1000