内分泌疾病患者的麻醉张富军

内分泌疾病病人麻醉,上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科张富军,概 述,内分泌疾病病人麻醉既包括内分泌疾病本身需进行手术的病人，如垂体肿瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进等，又有合并内分泌疾病并而进行其他手术的病人如糖尿病等。其中糖尿病和嗜铬细胞瘤病人麻醉临床较常见，且麻醉管理较为特殊，作为本次介绍内容。,糖尿病病人麻醉,一糖尿病分型,原发性： 型胰岛素依赖性糖尿病 型非胰岛素依赖性糖尿病 继发性：是其他系统性疾病或综合征的表现之一，如胰腺疾病、内分泌异常、药物或化学试剂诱发、妊娠合并糖尿病等,二病情特点,代谢紊乱 ： 糖代谢紊乱 病人肝糖原合成减少，糖原分解和糖异生增加。血糖严重升高及脱水可导致高渗性非酮性昏迷。 脂肪代谢紊乱 脂肪分解增加而氧化不全，氧化中间产物有丙酮酸、乙酰乙酸、羟丁酸(即酮体)，严重者发生酮症酸中毒。 蛋白代谢障碍 分解加速而合成抑制，尿氮排出增加，出现负氮平衡。 高血糖引起的并发症 ： 血管病变 肾小球病变 自主神经病变 外周神经病变感染,三麻醉要求,糖尿病的主要病理特点是糖代谢紊乱引起血糖升高。因此，对麻醉的要求主要是避免或减少因麻醉因素而进一步加重糖代谢的紊乱。手术创伤应激可使儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素升高，从而对抗和抑制胰岛素的释放和作用，使围术期血糖进一步升高而难以控制。因此，麻醉要尽可能抑制或减轻术中的应激反应。,三麻醉要求,糖尿病引起的继发性改变因素对麻醉的要求。动脉硬化、冠心病、高血压和自主神经紊乱的病人，椎管内阻滞易引起低血压，局麻药浓度不宜过高，分次小量用药。全身麻醉过浅，病人应激强烈，可使血糖明显升高。而糖尿病病人对各种全麻药的耐量减少，易致麻醉过深，抑制循环功能。高达40%糖尿病病人寰-枕关节活动度减小而声门暴露困难，应有充分准备。此外，对气管插管的心血管反应过强，诱导需维持适宜的麻醉深度。,四术前准备,1 术前控制血糖的目标是空腹血糖维持在6.18.3mmol/L(110150mg/dl)，最高不能超过 11.1mmol/L(200mg/dl)。餐后血糖不超过13.9mmol/L (250mg/dl)。2术前控制血糖方法及选择 口服降糖药 一般不主张用口服降糖药。 胰岛素治疗 术前一般用RI。对重型糖尿病则选用鱼精蛋白锌胰岛素加RI。如有严重酮酸中毒昏迷用大剂量RI或锌结晶胰岛素。 术前控制血糖方法的选择取决于病人病情、原治疗方案及手术大小。单纯饮食控制或口服降糖药控制血糖者，小手术时可维持原治疗，手术当日停用口服降糖药。其他情况则术前23天改用RI。术前已使用胰岛素者，小手术者维持原来治疗。其他改为RI 。,四术前准备,3术前评估：详细了解糖尿病的病史、病情及治疗情况。单纯饮食控制或合并并发症时手术风险显著增加。 当肾功能受损或肾功能不全时，应注意对麻醉等药物代谢的排除的影响。 自主神经病变延长胃排空时间，术前延长禁食禁饮时间，用甲氧氯普胺促进胃排空。,四术前准备,糖尿病常慢性组织损害常引起的寰枕关节强直或脱位，而导致气管插管困难。 对于酮症酸中毒，最好经治疗待酮症消失后再进行手术。胰岛素治疗同时给予补充容量、纠正电解质紊乱pH10000pg/ml，MN10000pg/ml 肾素和血管紧张素正常，其他激素正常。空腹血糖5.50mmol/l，半小时血糖14mmol/l影象学检查；B超，CT显示右肾上腺巨大占位，大小10.5117.5cm。,术中处理,麻醉选择：静吸复合麻醉（ISO+PPF）监护：常规监护+CVP+ABP，间断血气分析。麻醉管理：入室患者血压160/100mmhg，心率80bpm，SpO2 99%，RR18bpm。经外周给予RL和Gel各500ml后，常规静脉诱导插管顺利，血压无明显波动，维持于120-140/80-100mmhg，开放中心静脉后，给予NTG（浓度1mg/ml）5ml/hr维持，硫酸镁2.5g 静推，备用立其丁（1mg/ml）、柳苄（5mg/ml）。,术毕,术中危象及处理,术中危象及其处理,术中危象及其处理,麻醉处理,术中在切皮、分离肝韧带、肾上腺组织时发生重度高血压，血压骤升至250-304mmhg/120-150mmhg，心率骤升至120bpm，嘱停止手术，给予柳苄10mg（加至50mg），立其丁10mg（100mg），NTG1mg至5mg（20mg）后5分钟降至160/100mmhg以下，之后，在分离肾上腺肿瘤血管前给予硝酸异山梨醇酯70mg静推，硝普钠1ug/kg/min静推，血压仍发生明显升高，最高达250/120mmhg。但没有进一步升高趋势，顺利切除肿瘤，瘤重670g,麻醉处理,切除肿瘤后，血压骤降至80-90mmhg/35-45mmhg，立刻改用肾上腺素，去甲肾上腺素，氨力农维持血压，同时给予甘露醇100ml，甲强龙80mg，但血压在较长时间内仍然未见上升，而且CVP上升至20cmH2O，测动脉血气显示轻度代谢性酸中毒，血糖20.1mmol/l，经利尿、补充血制品、纠酸、降糖治疗后，血压逐渐恢复至120-150/90-100mmhg，心率稳定于75-80bpm，CVP降至18cmH2O，逐渐停用心血管药物。 术中出血400ml，尿量3000m