开放性骨折与关节损伤的处理

开放性骨折的处理,姬振伟,开放性骨折,定义：开放性骨折即骨折部位皮肤或粘膜破裂，骨折与外界相通。原因：直接暴力、间接暴力，前者骨折所伴软组织损伤远比后者严重。危害：创口污染-骨感染-肢体功能障碍、残废，甚至引起生命危险。,开放性骨折分类,分类依据：软组织损伤的程度。？第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。Gustilo-Anderson 又将第三度分为三个亚型: A型，软组织严重挤压伤，但仍可覆盖骨质; B型，软组织严重缺损，伴骨外露; C型，软组织严重缺损，合并重要血管伤伴骨外露。,处理原则,及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。,术前检查与准备,1 询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和时间，急救处理的情况等。2 检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。3 通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。4 观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。5 拍摄患肢正、侧位X 线片，了解骨折类型和移位。,清创时间,原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。感染潜伏期：伤后6一8小时。若受伤时气温较低，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻，头面部伤口局部血运良好，其清创时间可适当延长。绝不可有意拖延清创时间,开放性骨折清创缝合术,清创骨折复位软组织修复伤口闭合它的要求比单纯软组织损伤更为严格,1、清创,定义及目的：污染的创口-清洁的创口麻醉：臂丛麻醉、硬膜外麻醉。止血带的应用及注意事项：减少出血。由于止血带下不易确定组织的血液供应状况，初步清创止血后，放开止血带，应再一次清创切除无血液供应的组织。,清创步骤,1、清洗与消毒2、切除创缘皮肤、清除异物、切除坏死和失去活力的组织3、关节韧带和关节囊的处理4、骨外膜的处理5、骨折断端（皮质骨、松质骨、骨髓腔）及碎骨片的处理6、再次清洗,注意,再清洗后应更换手套、敷单及手术器械，继续进行组织修复手术。,2、组织修复,（1）骨折复位与固定：清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的类型选择适当的内固定方法将骨折固定。固定方法应以最简单、最快捷为宜。内固定材料、外固定器的应用,2、组织修复,( 2 ）重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢体功能。,2、组织修复,( 3 ）创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24 -48 小时后拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置人创口内。,引流物种类及拔除时间,1.纱布引流条：按引流效果排列，盐水纱布引流条、抗菌素纱布引流条、干纱布引流条、凡士林纱布引流条。2.橡胶片（橡皮片）引流条3.烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流管组成，即在纱布引流条外层套一个橡胶管，形成类似香烟式的引流条。4.橡胶引流管：乳胶管和硅胶管。,烟卷引流管双套管引流双套管引流自制乳胶引流管T形引流管蕈状引流管,引流物的选择,切口内少量渗液-橡皮片脓液较多时-烟卷脏器腔内或腹腔引流-橡皮管胸腔引流-硬橡皮管脓腔引流-用橡皮片(条)或凡士林纱布条,引流物的放置,脓腔应先排净脓液后再放引流;探明伤口深度、方向、大小，将引流放置底部，向上稍拔出少许，使之与底部肉芽稍有距离，以便肉芽由底部向上生长而愈合;腹腔引流应另切口引流，以免影响伤口愈合;纱布引流时应去除碎边，以防遗留伤口异物;引流物应妥善固定;长期放置引流时，应定期更换引流物。,拔除引流物指征及时间,引流物的去留，一般根据不同的引流适应症及引流量决定。 （一）无菌手术的伤口和体腔渗血引流：引流物已停止或引流量少于3050ml/d，可于手术后2448小时内一次拔除。如有数根引流管，则可分次取出。（二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少，小于10 ml/d，可更换细引流管或逐渐拔除，使伤口由肉芽组织填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失，再决定引流物能否拔除。,3、闭合伤口,完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创口能一期闭合。第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采用各种不同的方法，尽可能地一期闭合创口。,3、闭合伤口,( 1 ）直接缝合： ( 2 ）减张缝合和植皮术： ( 3 ）延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后，可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷（VSD），观察3一5天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行游离植皮或皮瓣移植。( 4 ）皮瓣移植：第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，应设法将创口用皮瓣覆盖。,最后注意：清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。,开放性关节损伤的处理,定义：即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。处理原则：与开放性骨折基本相同。治疗目的：防止关节感染和恢复关节功能。,开放性关节损伤分类,