临床合理用药基本原则PPT课件

“临床合理用药的基本原则，药物治疗是临床医生治疗的基本手段，除了治疗效果外，药物还经常引起副作用或疾病(药源性疾病)。药物副作用有时是不可避免的，但很多药物副作用和疗效都是由于临床上服用过量的药物引起的，因此临床上合理的药物使用问题受到了很多医疗界的关注。合理用药的“标准”，还没有确切的定义。一般认为，让患者充分理解和掌握药物的药理作用，安全有效地选择该药，在承担最小风险的情况下达到最大的治疗效果。1临床医学中更常见的问题1.1过量的种类的药物或过量的杂类药物的使用现在医疗单位中多种药物的合并应用越来越普遍。合并药的目的是提高疗效，扩大治疗范围或减少副作用，但如果使用合并药不当，药效会减弱，毒性增加或严重反应，甚至导致药物死亡。例如氯霉素、红霉素、四环素等快速抑菌剂，与繁殖期杀菌剂青霉素或头孢菌素配合使用，不是增强疗效，而是降低青霉素和头孢菌素的强力杀菌效果。磺酰脲降血糖剂(如甲苯磺酰脲，glipizide)与氯噻酮一起，会降低联合药物中的药效，等降血糖效果。但是合并药物更常见的是药物副作用的增加。据调查，合并治疗药物的种类越多，产生的副作用就越多。同时使用5种或5种以内的药物的副作用包括4.2%，6-10种的7.4%，11-15种的24.2%，16-20种的40%，21种以上的45%，最近国内多种机构的调查报告也出现了类似的结果。药的种类太多了。化合物磺胺甲恶唑TMP、庆大霉素卡那霉素等过量的药物作用。盲目增加新药，认为新品种比以前好，不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素。无论疾病的需要，添加维生素、酶或辅酶制剂(辅酶Q10，细胞色素c，三磷酸腺苷等)。不分因果关系，大型环绕的临床复合药物过量服用的例子。1.2使用没有药物迹象强烈或没有药物迹象的抗生素和激素药物最为明显。据调查，国内抗生素的合理使用只有40%。滥用抗生素主要是治疗对细菌或抗生素敏感的病原体感染。使用没有感染迹象的预防性抗生素，例如几乎日常使用抗生素在灭菌手术前，甚至前几天使用是不合理的。国内外研究表明，在无手指土地上滥用抗生素并不是预防感染的目的。会发生副作用和细菌耐药性，会给患者带来金钱和健康上的损失。没有手指使用皮质激素，降低抵抗力，容易感染。1.3处方药给患者的针对性医生用药不足。另外，要注意引起药物禁忌或副作用的生理或病理因素等。例：新生儿容易发生溶血性贫血，不能使用磺胺或呋喃抗菌剂。由于生理肾功能下降，老年人肾小球滤过率降低，氨基糖苷类药物的持续重复使用或与第一代头孢菌素(尤其是头孢噻肟)一起，容易发生听觉或前庭损伤和肾功能衰竭；药物选择不当等孕妇会导致畸形儿。肝、肾不良时的药物选择问题更是不容忽视。另外，药物使用史、药物超敏史等都是选择药物时要注意的问题，否则会引起药物副作用。1.4许多药物传递计划不合理的医生认为，一旦诊断出疾病，治疗就会“按章”进行，因此产生了“协议处方”等。据了解，在不合理的药物使用结果中，不合理的药物使用方案仍然占重要比例。给药方案中包括给药途径、给药量、服药时间间隔的确定等。例如：不适当的药物相容性，体外药物相互作用，药物的物理和化学性质变化减少治疗效果(称为药物相容性禁忌)，庆大霉素和青霉素药物的混合静脉注射等庆大霉素可以消灭。青霉素和葡萄糖注射混合的静脉注射也可以减少电子。剂量的个别化不足。这对地高辛、苯乙胺钠等治疗范围狭窄的部分药物尤其重要。否则药理作用太强，会引起严重中毒。无视投药途径的药动特性，不同投药途径的相同剂量的药物可以达到不同的血浆浓度，甚至完全不同的治疗目的(如硫酸镁，口服给药时不能吸收，只能用作容积性腹泻剂，但在投药时会对神经肌肉阻塞产生抗惊厥作用)。不注意滴速：抗生素临床上经常通过静脉注射。该方法具有吸收完整、生物利用率好、血液浓度波动小、频繁注射减少的优点，但在某些情况下，注射率标准化被忽略，根据患者注射500毫升液体10h，而不是剂量，忽略药物浓度和点滴速度，决定血液药的浓度。因此，如果相同容量的药物给患者服用，滴得太快会产生过多的血浆浓度，从而产生毒性；缓慢的下降速度(更常见的临床)会因血浆浓度过低而减弱药效，甚至无效。滴剂更适合-内酰胺抗生素，以保持持续的血浆浓度。氨基糖苷类抗生素一次注射多，峰值浓度高，在很长时间之外注射一次比较好。2由于服用不适当的药物而产生的不良结果2.1意想不到的疗效药物的疗效一般取决于3个因素：药物剂量、药物使用方法及患者身体反应状态。医生合理用药是取得良好疗效的关键。因此，临床医生认为患者需要药物治疗时。要正确解决“选择什么样的药才有这个效果”和“什么样的治疗方案”(剂量、给药途径、治疗过程)的问题，才能达到预定的治疗目的，真正进行治疗。2.2诱发药物副作用，甚至报告为“药源性疾病”，因药物副作用住院的患者占住院患者的0.5% 5.0%。10% 20%的住院患者容易得药源性疾病，约0.24% 2.9%的住院患者死于药物副作用。当然，合理用药也不能完全避免副作用。但是错误的药物选择、药物滥用(包括多药结合)、剂量及药物传递途径的错误等都会大大增加药物副作用的发生率，给患者带来痛苦，严重的人会导致死亡。3合理用药的基本原则3.1正确选择药物明确使用目的。也有在服药前分析原因和结果，诊断结束后开药的情况。例如，(1)胃不舒服，必须确认是否患有消化性溃疡或其他胃病。只有诊断为消化性溃疡(胃或十二指肠溃疡)，才能合理选择消化性溃疡治疗剂。(2)高热患者必须先确定感染病的原因，分析其原因，被诊断为细菌感染，才能使用抗菌药物，还必须进一步分析病菌类型(菌株、耐药菌等)，才能明确选择相应的抗菌药物。抗感染要按抗菌谱选择药物。G()细菌应使用青霉素或第一代头孢菌素。G(-)细菌应使用2、3代头孢菌素和氨基糖苷类药物，如铜绿假单胞菌感染。厌氧菌应使用头孢西丁、先锋美托洛尔、氯丁霉素、甲硝唑、替硝唑和一些氟喹诺酮。应使用支原体、衣原体、四环素或氟喹诺酮。(3)对于某些症状治疗剂，除了明确使用相应的药物外，还要权衡药物对疾病过程的影响或使用注意。在严重急性传染病的情况下，为了抑制炎症反应、抗毒素及解热作用，可以选择短期激素治疗，迅速缓解症状，但激素有抑制免疫反应的不利作用，应同时使用适当有效的抗菌剂。3.2了解药物的发展趋势，分别掌握不同药物的功能特性，选择用于疾病的药物，近20多年来，国际科学发展迅速，市场上推出的新药经常以新的理论研究结果为基础，根据作用机制方向进行筛选，具有较强的药理活性和作用特性，分别应用于一种疾病的不同阶段或状态。例如1 .消化性溃疡治疗剂，因为过去主要使用抗酸剂和解痉挛剂，所以应用比较简单。但是对消化性溃疡发病机制的研究，尤其是对壁细胞分泌胃酸的机制的理解，以及幽门螺杆菌与溃疡复发的关系等。消化性溃疡治疗剂大致可分为3种。(1)胃酸分泌抑制药物胃泌素受体阻断剂(丙吡胺)，胆碱能神经m受体阻断剂(芘平)，H2受体阻断剂(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)，强力H/K-K-tin等，(2)胃肠粘膜保护剂包括铋胶体柠檬酸盐、前列腺素e衍生物(misoprostol)和伊索拉丁。(3)除根除幽门螺杆菌、胶质铋柠檬酸盐外，还有几种抗生素。其中H2受体阻断剂、H /K -ATP酶抑制剂、铋胶体辅助柠檬酸盐等成为治疗消化性溃疡的重要手段，改变了传统的药物使用习惯。但是，这些药物的作用机制都不同，因此适应症、副作用和药物注意有一定的差异。例如H2受体阻滞剂效果强，疗效高，是消化性溃疡的首选药物。H /K -ATP酶抑制剂作用太强，主要用于难治性溃疡。胶体铋柠檬酸盐可降低溃疡复发率；前列腺素e衍生物可以预防非甾体抗炎药引起的胃肠粘膜损伤等。2.抗菌素等药物发展得更快，许多新品种增加了。(1)青霉素类中有抗青霉素的二氯西林和氟氯西林， G(-)菌有效的皮氨苄西林，强，毒性低，对铜绿假单胞菌有效的超广谱青霉素哌拉西林，青霉素的美西林等效果。这些新品种在抗菌谱上均与青霉素有显着差异，因此适应证上也有所不同。(2)头孢菌素抗菌剂的特点是1、2、3、4代头孢菌素、抗菌谱、-内酰胺酶稳定性、对肾脏的副作用等，在国内已广泛应用于临床，特别是抗菌谱的差异是区分“代”的标准，但临床医生必须了解这些特性第三只胳膊导致第三只胳膊(如斯波提玉心、塞普特里阿克森、塞帕洛斯波林)的滥用。(3) fluoroquinolone的norfloxacin仅发布了几年，但ciprofloxacin、enoxacin、(左侧)ofloxacin、mefloxacin、lofloxacin和fleroxacin近年来出现了对g()细菌、幽门螺杆菌、支原体、衣原体等有强烈影响的新品种，如加特普洛沙星、盖帕洛沙星、托弗洛沙星等，在多种药物中，光毒性和痉挛性较低。因此，新药品种的增加给很多患者带来了福音，但临床医生一定需要知道新药，熟悉后才能应用好的过程。3.3熟悉药物体内过程和病理状态的关系，治疗全身疾病的药物大部分要吸收到体内，分配到作用部位，然后发挥治疗效果。部分药物(前体药物)进入体内后也要变成激活、起到药理作用的代谢物，才能产生效果。因此，只有熟悉药物的体内过程，结合患者的病理状态，才能选择药物。3.3.1吸收剂可分为注射或口服两类，适应症大部分相同，但可能不同。注射经常用于急性或重度患者，因为快速发病效果。严重胃肠功能不全或严重呕吐的患者会影响口腔药物的吸收，此时也要使用注射。但是注射和口服给药也有完全不同的药。例如，氨基糖苷类抗生素在治疗系统性G(-)细菌或结核菌感染时必须服用，口服制剂只用于肠消毒或肠道感染，因为氨基糖苷类抗生素几乎不能从肠吸收；旧硫酸镁的口服吸收也具有代表性。3.3.2分布药物进入体循环后，大部分分布在体液和组织器官，但通过血液脑屏障到达大脑并不容易，因此需要进入脑脊液的颅内疾病，在抗生素中使用脑脊液浓度较高的药物，如氯霉素、氨苄西林、利福平、第三代头孢菌素等，在一般的给药途径中也可以达到细菌性脑膜炎的治疗。抗癌剂中的卡莫司他汀、罗莫司他汀、斯莫司他汀、替纽波素可以穿透血脑屏障，对原发性脑肿瘤、脑转移等有效。3.3.3激活部分原型药物没有药理活性，在体内激活肝脏后，必须转换为活性代谢物才能起作用，例如，(1)可的松和强的松需要分别通过肝脏转换为氢化可的松和强的松。因此，严重肝功能衰竭患者或局部药物只能使用氢化可的松或强的松。(2)许多新的血管紧张素转换酶抑制剂(依那普利)转化为依那普利，产生降压效果。阿普唑仑必须从体内转化为卡托普利，才能产生降压效果。重症肝功能衰竭患者不能使用前体药，以确保疗效。(3)只有在肝脏放入羟基才能激活，肝功能不良的人，一般来说，稳定没有镇静效果，只有使用本身已经有羟基的奥沙泽潘或洛拉西，才能有效。(4)维生素D3需要肾脏羟化酶和1-羟化酶，肝羟化酶和25-羟化酶，1，25-二羟基化技术才能有效。肝功能衰竭者使用骨化三醇或阿-波骨化才有效。3.3.4肝脏、肾脏去除主要是清除药物的器官，如果肝脏和肾脏功能不良，会影响药物去除、血液药浓度增加，从而提高药物毒性。例如(1)利用心内心血管的肝功能衰竭时，应选择以肾为主的地高辛，不要选择以肝代谢为主的数字糖原；肾功能不全的患者应使用地黄，如果需要使用地高辛，应减少或监测血浆浓度。(2)第三代头孢菌素在体内大部分不代谢，主要是原型，从尿液中排出，因此，肝功能衰竭对药物去除没有太大影响，但肾功能不全的话，药物去除半衰期会大大延长，但头孢哌唑钠主要通过胆汁排泄，更适合胆道感染，只有严重肾功能衰竭时半衰期才会延长，因此肾功能不全的患者一般会临床选择头孢哌唑钠。也没有必要减少。(3)碳青霉烯可以在肾脏中被脱氢肽酶(肾肽酶)分解，因此经常与他汀(肾肽酶抑制剂)结合，以保护泌尿和药物的抗菌效果。但是，更新的美罗培南(ploin)没有分解，可以单独使用。4.了解患者对药物的反应的特殊性4.1过敏或特异性体质4.1.1药物的过敏反应已经被一般医生熟知，没有另外说明。4.1.2“特定质”是部分患者对药物有异常反应的统称，目前“特定质”实质上是对患者遗传缺陷引起的药物的异常代谢反应，并证明可能引起药效学或药动学的异常。例如，在某些患者中使用falciparum quins会产生“黑曜”。这是葡萄糖6-磷酸脱氢酶(G6PD)的缺失，导致了呋喃、磺胺类药物、伯氨喹、水杨酸、非纳丁、抗菲林、氯喹、奎