高血压最新诊疗指南罗鹏

高血压诊疗指南解读Guideline for Arterial hypertension外科-罗鹏,定义,在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。收缩压140mmHg和舒张压=110I 无其他危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危很高危III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,诊断,确定血压升高非同日测量血压3次达到诊断标准排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后,临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗,体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查眼底,常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图,进一步实验检查项目24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,鉴别诊断,排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制,鉴别诊断,肾实质性高血压 肾脏损害为主，出现较早肾血管性高血压 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音3.原发性醛固酮增多症 高血压伴低钾血症、血浆醛固酮增多4.嗜铬细胞瘤 阵发性高血压、3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高、CT皮质醇增多症 高血压伴向心性肥胖、血糖增高、17-酮类固醇增多主动脉缩窄 上肢血压增高而下肢血压不高或降低妊娠高血压 发生于妊娠中后期，部分演变为原发性高血压,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者,高血压患者临床评价,1.评价血压水平及其他心血管危险因素2.判断高血压的原因，明确有无继发性病因3.评价靶器官损害及其相关临床情况 从而明确诊断及鉴别诊断，评估患者的心血管风险程度，以知道诊断和治疗。,治疗,一、目的最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况,二、降压目标一般患者140/90mmHg65岁以上老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg（如能耐受可进一步降低）合并糖尿病和或肾病、病情稳定心脑血管病130/80mmHg严重肾脏疾病或糖尿病，以及处于急性期冠心病和脑血管病患者，参照相关疾病指南个体化降压,何时药物干预,一、高危组、极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为,二、中危组可观察血压、危险因素数周，评估靶器官损害情况多次诊室血压 140/90mmHg及存在靶器官损害需药物干预改善生活方式或行为,三、低危组改善生活方式或行为建议进行24小时动态血压监测可观察血压数月，多次诊室血压140/90mmHg，需药物干预,（一）非药物治疗,减少钠盐摄入控制体重(BMI25kg/m2)不吸烟限制饮酒体育运动减轻精神压力，保持心理平衡,降压药物治疗,利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂(ARB),给药原则,较小有效剂量，平稳降压选用长效制剂联合用药不宜频繁换药遵循个体化给药原则,常用降压药种类临床选择,常用降压药种类临床选择,常用降压药种类临床选择,附：JNC8九条建议,1、对60岁的普通患者，收缩压（SBP）150 mmHg或舒张压（DBP）90 mmHg即可启动药物降压治疗，目标血压150/90 mmHg；（强烈推荐，A级）若治疗后SBP较低（如140 mmHg）但能耐受治疗，对健康或生活质量无影响，则不调整治疗方案；（专家意见，E级）2、对60岁的普通患者，DBP90 mmHg即可启动药物降压治疗，目标DBP90 mmHg；（3059岁，强烈推荐，A级；1829岁，专家意见，E级）3、对60岁的普通患者，SBP140 mmHg即可启动药物降压治疗，目标SBP140 mmHg；（专家意见，E级）,附：JNC8九条建议,4、对18岁伴慢性肾脏病（CKD）的高血压患者，SBP140 mmHg或DBP90 mmHg即可启动药物降压治疗，目标血压140/90 mmHg；（专家意见，E级）5、对18岁伴糖尿病的高血压患者，SBP140 mmHg或DBP90 mmHg即可启动药物降压治疗，目标血压140/90 mmHg；（专家意见，E级）6、在非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选噻嗪类利尿剂、钙通道拮抗剂（CCB）、血管紧张素酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素酶受体抑制剂（ARB）；（中等推荐，B级）,附：JNC8九条建议,7、在黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选噻嗪类利尿剂或CCB；（一般黑人，中等推荐，B级；黑人糖尿病患者，轻度推荐，C级）8、对18岁伴CKD的高血压患者，起始或联合降压治疗可选用ACEI或ARB以改善肾脏预后，不论种族或合并糖尿病与否；（中等推荐，B级）9、降压的主要目标是降压达标及维持目标血压。若治疗1个月内血压不达标，则增加起始药物剂量或加用第二种降压药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB）；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可增加第三种药物（选择同上）。不推荐联合使用ACEI和ARB；如因禁忌症，单用上述推荐药物仍无法达标者，或需使用3种以上药物才能达标者，可加用其他类降压药物；若使用以上策略均无法降压达标或病情复杂者，可转诊高血压专科医生。（专家意见，E级）,联合降压治疗方案,增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药,联合用药用的适应证,级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。,联合用药的方法,二药联合时，降压作用机制应具有互补性，因此，具有相加的降压，并可互相抵消或减轻不良反应。,联合治疗方案推荐,多种药物的合用,三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂ACEI(或ARB)噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。四药联合的方案：主要适用于难冶性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。,其他治疗,调脂治疗对高血压合并血脂异常的患者，应同时采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗。严格实施治疗生活方式3-4月后，血脂水平不能达到目标值，则考虑药物治疗首选他汀类药物。他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应，需定期检测血常规、转氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。,抗血小板治疗对高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者有效降低严重脑卒中、心血管事件风险需在血压控制稳定（150/90 mmHg）后开始应用，未达良好控制的高血压患者，可能增加脑出血风险。长期应用阿司匹林需警惕相关并发症及禁忌,血糖控制 高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高。高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）与心血管危险增高具有相关性。对于老年人，尤其是独立生活的、病程长、并发症多、自我管理能力较差的糖尿病患者，血糖控制不宜过于严格，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可。对于中青年糖尿病患者，血糖应控制在正常水平，即空腹6.1 mmol/L，餐后2小时8.10mmol/L，HbA1c6.5%。,药物调节,非重症或急症高血压患者，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快。起始小剂量，经2-4周后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出