妊娠甲状腺疾病指南

,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 亚临床甲减、低甲状腺素 甲状腺抗体阳性与筛查,中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会,一、指南简介,中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，以ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。,编撰原则,J Clin Endocrinol Metab 92: S1-S47,2007,美国 TES 指南,Thyroid 21: 1-45, 2011,美国 ATA 指南,编撰过程,第一次编撰会议：2011年4月20日 北京新云南皇冠假日酒店 第二次编撰会议：2011年12月15日 北京顺景温泉酒店 编撰单位： 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会 赞助单位：默克雪兰诺有限公司,一、 妊娠期甲状腺相关指标正常值二、 临床甲状腺功能减退症三、 亚临床甲状腺功能减退症四、 单纯低甲状腺素血症五、 甲状腺自身抗体阳性六、 产后甲状腺炎七、 妊娠期甲状腺毒症八、 碘缺乏九、 甲状腺结节和甲状腺癌十、 先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查,目 录,11个章节66项问题条款56项推荐条款,推荐条款根据循证医学的强度分为5级,推荐条款,Page 4 - 7,一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准,妊娠期甲状腺疾病的诊断和处理,Page 8,二、妊娠亚临床甲减,亚临床甲减诊断（本指南 vs ATA）,ATA Thyroid 21: 1-45,2011,SCH is dened as a serum TSH between 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration,我国学者获得的TSH参考值,中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th 97.5th ）,李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-608 罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表 Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 262-269,Page 9,美国临床生化研究院（NACB）的标准： 妊娠妇女样本量至少120例； 排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感 测定方法）； 排除有甲状腺疾病个人史和家族史者； 排除可见或者可以触及的甲状腺肿； 排除服用药物者（雌激素类除外）,NACB：TSH参考值的4个影响因素,Baloch Z, Carayon P, Conte-Devoix B, et alThyroid 2003;13:3-126.,TSH参考值：国外文献报告,Glinoer D, Spencer CA: Nat Rev Endocrinol 6: 526-529, 2010,来自8项报告，碘充足地区，抗体阴性,TSH参考值：试剂的影响,* 所有妊娠时点和产前两种试剂检测值存在统计学差异（P0.001）,采用两种试剂测得的妊娠不同时点的血清TSH（mIU/L),范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表 上海国际和平妇幼保健院,TSH参考值：碘摄入量的影响,ET项目血清TSH参考值,TSH mIU/L ; 尿碘 g/L；Roche 试剂, 在本实验室统一测定,中国十城市居民碘营养和甲状腺疾病调查，2012，待发表,TSH参考值: 种族的影响,Boucai L, Hollowell JG and Surks MI: Thyroid 2011, 21: 5-11,TSH参考值: 种族的影响,Beveriey M: JCEM，2009，94：4608-4612,（PDE 8B）,TSH参考值: 种族的影响,Taylor PN: EJE, 2011, 164: 773-780,TSH均值： 2010 VS 1999，2007,TSH参考值:我国升高的趋势,我国同样碘营养地区、同一试剂获得的血清TSH参考值上下限和中位数均呈现上升的趋势。,内部资料，未发表,我国学者获得的TSH参考值,横线以上才是真正的钟型分布,尾端TSH=3.42mU/l97.5th =3.34mU/l,Upper tail,TSH参考值：我们的思考,统计量TSHmIU/L N有效 1519均值2.0214中值1.7100方差1.9432.5th .210097.5th 5.0775,Gaussian 分布N=1519,健康人群40%甲状腺内淋巴细胞浸润；甲状腺超声低回声者有20%抗体阴性。,表 1 妊娠8周妇女血清TSH参考值,SHEP 项目：内部资料，未发表；N=1524,TSH参考值：我们的思考,TSH参考值: SS vs CS采样,Yu B （常州妇女儿童医院）Exper Bio Med, 2010, 235: 1212-1215 范建霞：中华围产医学杂志，2012，待发表,表1 SS 与CS样本建立的TSH参考值比较,注：Roche试剂测定,TSH参考值：我们的思考,Dickey RA：Thyroid， 2005，15：1035-1039,Upper tail,二、妊娠亚临床甲减的治疗,亚临床甲减：干预,SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufcient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I-USPSTF,亚临床甲减：干预,Women who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4. Level B-USPSTF,亚临床甲减：调查,亚临床甲减：调查,亚临床甲减：调查,薛海波、单忠艳、滕卫平等 ：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7,亚临床甲减：调查,注：亚临床甲减A组TSH2.53.93mIU/L；亚临床甲减B组TSH3.93mIU/L组。a P0.05, b P0.01。 DPC试剂测定,妊娠T1期亚临床甲减对后代神经智力发育的影响,薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7,测定方法：DPC试剂。,血清 TSH升高程度与后代MDI、PDI降低相关关系,亚临床甲减：调查,薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7,测定方法：DPC试剂,妊娠妇女血清TSH升高程度与后代MDI/PDI的相关关系,亚临床甲减：调查,PDI,MDI,Lazarus JH ; New Engl J Med 366：493-501 2012,亚临床甲减：干预,CATS 研究 N=22,000,The previous observational study included women with a mean thyrotropin level of 13.2 mIU per liter, 9 significantly higher than in the treatment groups in the current study, in which the median thyrotropin levels were 3.8 mIU per liter (range, 1.5 to 4.7) in the United Kingdom and 3.1 mIU per liter (range, 1.3 to 4.0) in Italy. Only about half the women in the trial were included on the basis of an elevated thyrotropin level; about half had hypothyroxinemia, and a small fraction (5%) had both. The absence of a clinically significant effect of levothyroxine treatment in the current study may be explained at least in part by the inclusion of women with milder hypothyroidism,Brent GA ; New Engl J Med 366:52, 2012,亚临床甲减：干预,CATS研究中L-T4干预亚临床甲减得到的阴性结果至少部分可以用治疗的妊娠妇女亚临床甲减程度较轻解释,亚临床甲减：干预,Abalovich M：Thyroid 12：63-68，2002,足量L-T4治疗（N=27）,非足量L-T4治疗（N=24）,三、妊娠低甲状腺素血症,推荐条款,Isolated hypothyroxinemia is dened as a normal maternalTSH concentration in conjunction with FT4 concentrations in the lower 5th or 10th percentile of the reference range.,中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值（pmol/L）,推荐条款,李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-608 罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表 Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 262-269,Page 15,Isolated hypothyroxinemia should not be treated in preg-nancy. Level C-USPSTF,推荐条款,低T4血症：调查,低T4血症：调查,低T4血症：调查,HenrichsJ：JCEM 2010， 95：4227-4234,*,#,Compared to control group* p=0.004；# p=0.007,Li YB ,Shan ZY：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.,低T4血症：调查,妊娠16-20周孕妇单纯低T4血症与后代PDI和MDI,四、妊娠甲状腺抗体阳性,推荐条款,Euthyroid women (not receiving LT4) who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the rst half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Level B-USPSTF,推荐条款,There is insufcient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAb euthyroid women during pregnancy.,Thangaratinam S , etal: Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心,甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析,原始资料： 抗体与流产：31项研究（19项队列研究， 12项病例对照），N=12,126； 抗体与早产：5项研究，N=12,566,妊娠甲状腺抗体阳性,BMJ， 2011，342：d2616,甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析,抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。 抗体阳性组，流产的发生率3倍增高，OR值为3.90 抗体与早产：抗体阳性组，早产2倍升高，OR值2.07。 补充L-T4使流产减少52%（2项研究），使早产减少 69%（1项研究）,Thangaratinam S , BMJ 2011，342：d2616,妊娠甲状腺抗体阳性,Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591,妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4干预,治疗组 N=57非治疗组 N=58,妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4 干预,Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591,治疗组 N=57非治疗组 N=58,S1 TPOAb（+）77 cases： Selenium intervention S0 TPOAb（+）74 cases： placebo,Negro R：JCEM, 92: 1263, 2007,妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预,Negro R. et al. JCEM 2007,妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预,硒干预TPOAb阳性孕妇减少PPTD和永久性甲减发生率,Retrospective study,LI YB：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.,妊娠甲状腺抗体阳性：后代智力,妊娠16-20周单纯TPOAb阳性对后代PDI和MDI的影响,安徽医科大学妇幼保健教研室 陶芳标小组,N=1017，妊娠前20周标本,Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241,妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷,Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241,妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷,Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241,Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241,妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷,免费孕前优生健康检查项目,温家宝总理在2012年政府工作报告中指出：“将免费孕前优生健康检查试点范围扩大至60%的县（市、区）。,检查项目（15项）： 阴道分泌物 血常规 尿常规 血 型 血 糖 肝功能 乙肝五项 肌酐 甲状腺功能 梅毒螺旋体 巨细胞病毒抗体 弓形体抗体 风疹病毒 妇科超声,一、妊娠期亚临床甲减的诊断标准