下肢静脉性溃疡的处理策略

虞聪,浙江省人民医院血管外科,下肢静脉性溃疡的处理策略,一、静脉性溃疡概述,下肢静脉倒流性疾病：原发性下肢静脉瓣膜功能不全先天性下肢深静脉无瓣膜症,下肢静脉回流障碍性疾病：下肢深静脉血栓形成下腔静脉阻塞Cockett综合征等,静脉性溃疡,Cockett综合征：左髂静脉压迫综合征,静脉性溃疡的特点,病程长、易复发（复发率6070%）、易致残，严重影响生活质量，可为单发或多发，常见发病部位：小腿中下段前内侧面，即足靴区（gaiter area），其次为内踝、外踝和足背区,二、静脉性溃疡的发病机理,1、持续的静脉高压2、各种原因引起的炎症反应,持续静脉高压,静脉返流,静脉阻塞,胀痛、肿胀、静脉曲张、炎性因子渗出、皮肤损害,静脉高压静脉性溃疡的元凶,持续的静脉高压,（1）静脉返流和静脉高压,原发性：原发性深静脉瓣膜功能不全继发性：深静脉血栓形成后遗症,持续的静脉高压,（2）交通静脉瓣膜功能不全 交通静脉瓣膜功能不全时，下肢深静脉血流通过功能不全的交通静脉逆流入浅静脉，引起小腿浅静脉淤血，引起组织缺氧，导致皮肤改变，严重时可形成溃疡（3）小腿肌泵功能不全 正常时可排出超过小腿容量60%的静脉血,三、静脉性溃疡的治疗,1、保守治疗 卧床高抬患肢，压力治疗，药物治疗等，对病人依从性要求较高，需时较长2、外科手术治疗 通过彩超或静脉CT血管成像，明确溃疡病因，个体化选择手术方案,1、保守治疗,（1）药物治疗 通过全身及局部作用，改善炎症反应，减轻局部水肿，改善溃疡局部血运，促进溃疡愈合，包括抗生素、溶酶体、生长因子等 抗炎治疗： 青霉素或者长效青霉素等； 溃疡局部护理： 每日局部换药 ，消毒、各种溃疡贴（膏）； 静脉活性药物：地奥司明、马栗种子提取物等,压力治疗,欧洲和美国静脉论坛 压力治疗为CVD的基础治疗,压力治疗的概念,概念：远端压力最高，近段压力最低,最有效的压力:下肢远端到近端压力逐渐减弱，形成阶梯性的压力特别需要避免某一个部位的压力过大，以免造成区域压力的不平衡，产生止血带效应，影响血液循环,Christopoulos DC,Nicolaides AN, Belcaro G,Kalodiki E.Venous Hypertensive Microangiopathy in Relation to Clinical Severity and Effect of Elastic Compression.1991 Elsevier Science Publishing Co, Inc.,压力治疗的理论,减小深部及表浅静脉的的管径/加快血流速度直接促进渗漏组织液回流到静脉系统增强腓肠肌泵的功能，促进静脉回流恢复静脉瓣功能，减少静脉血液返流改善淋巴回流刺激纤维蛋白分解至少需要 20 - 40 mm Hg的压力长期治疗，至少3个月，时间越长效果越好 Ref: Andriessen, Masson, 1999,压力治疗的方式,医用弹力袜压力绷带（单层、多层）空气波压力治疗仪（IPC）,空气波压力治疗仪（IPC）,（3）小腿功能锻炼 许多静脉性溃疡患者存在小腿肌泵功能减弱的情况，适当的功能锻炼可改善小腿血流动力学环境，促进溃疡的愈合,2、静脉性溃疡的外科治疗,（1）浅静脉剥脱术 研究表明，88%的静脉性溃疡肢体存在浅静脉返流，切除返流的浅静脉后，大多数患者可取得良好的临床效果，促进溃疡愈合，减少溃疡的复发。 常用方法：隐静脉结扎、抽剥，电凝法，激光或射频腔内闭塞等,（2）硬化剂注射术 主要针对浅静脉曲张的局部治疗，适用于小腿部曲张浅静脉的注射闭塞。,（3）交通静脉结扎手术 是针对交通静脉功能 不全的手术，目的是 阻断交通静脉内的异 常返流，包括传统的 深筋膜下交通支结扎 和内镜手术两类。,Linton术,腔镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascial endoscopic perforator surgery, SEPS）治疗效果上已可以与传统手术相媲美，安全、创伤小、操作简便、并发症少，但费用较贵，对设备要求较高,（4）深静脉瓣膜重建术 针对深静脉返流的手术，目的是降低因下肢深静脉瓣膜功能不全引起的静脉高压。主要瓣膜修补、瓣膜重建或瓣膜替代等手术,（5）皮肤移植术 常与其他治疗手段联用，当溃疡面积较大时，可同时或延迟行皮肤移植术，以加快溃疡的愈合。可去自体皮肤或人工皮肤覆盖溃疡面。 在植皮前应彻底清创，待创面清洁、新鲜肉芽组织生长良好时再进行皮肤移植覆盖创面。对复发或较大的静脉性溃疡，还可行游离皮瓣移植。,（6）其他 封闭式负压吸引（vacuum sealing drainage，VSD）、透光直视旋切（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）等,Case 1,病例特点： 65岁、男性、因“双下肢静脉曲张20余年伴左下肢反复溃疡1年”入院，查体：双下肢静脉曲张明显，左小腿内踝侧可见溃疡愈合瘢痕，外踝侧可见不规则巨大溃疡面,检查：术前常规检查，下肢深静脉造影（CTV）提示深静脉未见明显异常，彩超标记交通支，但皮下浅静脉标记困难；术前治疗措施：抗炎、活血消肿、加压治疗等保守治疗手段手术方式：激光腔内闭合+植皮术,Case 2,病例特点：56岁、男性、因“右下肢静脉曲张20余年伴反复巨大溃疡3年”入院，查体：右下肢静脉曲张明显，右小腿下段内侧及外侧可见巨大不规则溃疡面,检查：