间质性肺病进展

间质性肺疾病的分类进展中文摘要：间隔长病(Ild)是导致肺间质、肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡肺泡、肺泡-毛细血管功能单位丢失的扩散性肺疾病的主要集合。临床主要表现为进展严重的呼吸困难、扩散功能下降的限制性通气功能障碍、低氧血症和影像上的双肺扩散病变。ILD最终会发展为扩散肺结构的损伤，导致呼吸衰竭死亡。ILD的不同原因和分类在治疗和预后上可能有所不同，因此ILD的正确分类尤为重要。英语摘要：interstitial lung disease(ILD)is a group diffuse lung disease of mainly invoicing the pull monary interstitial and alveolar cavitythe main clinical manifestation s are the progression of the difficulty in breakthing，Restrictive ventilation with dispersion function redue.关键字：间质性肺疾病(ILD)、特发性间质性肺炎(IIP)、特发性肺纤维化(IPF)、间质性肺疾病(RB-ILD)、头屑性间质性肺炎(DIP)、隐原性机器肺炎第一节，间质性肺疾病的概念和分类一、间质性肺疾病的概念Ild (interstitial lung disease)是以肺泡单元炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非传染性肺部疾病的统称。肺间质，从解剖学上看，意味着肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞基底膜之间的间隙，包括支气管和支气管周围组织在内的肺泡间隙的血管和淋巴周围组织。ILD病变目前认为起始部位与肺泡上皮细胞和肺泡炎有关，但病变不仅会影响肺泡和毛细血管系统之间的癫痫，还会影响支气管、肺泡实质、相关淋巴管和血管、胸膜等。因此，据悉扩散ILD的实际肺疾病(diffuse parnchyma l lung disease，dpld)，2002年美国胸部科学会/欧洲呼吸学会选择DPLD作为ILD的同义词。DPLD也逐渐对这种病使用更多的术语，但我国学者更多地使用ILD作为术语。我国学者认为，间质性肺疾病是由多种原因引起的弥漫性肺“间质-实质”病变的总称。间质性肺疾病的概念也应包括两个方面。(1)由肿瘤性及感染性原因引起的“类”间质肺疾病的临床及放射所见，应排除在临床之外。(2)病变包括肺组织的全部：癫痫和本质。因此，将间质性肺疾病单纯视为扩散实际性肺疾病是不够的，导致对疾病认识的不完整。我相信，间质性肺疾病更准确的类别和概念将在持续的研究及临床工作中越来越完善。二、间质性肺疾病的分类自1935年Hamman和Rich对炮声肺纤维化的首次描述以来，200多种相关疾病包括在ILD以下。如何合理归纳ILD也一直是临床医生和研究学者多年来面临的课题和努力。ILD的分类范围很广，有多种原因、病理、生理学、临床、治疗和疾病的预后。本章介绍了2013年ATS/ERS和2014年德国公布的ILD的最新分类方法(见图1):已知原因ILD(如药物、胶原血管性疾病CVD等)、特发性间质性肺炎(IIP)、肉芽肿性ILD(如结节病)其中IIP包括特发性肺纤维化IPF(图2)、非特异性间质性肺炎NSIP(图3)、有间质性肺疾病的呼吸道支气管炎RB-ILD(图4)、头屑性间质性肺炎DIP和隐球菌机肺炎COP(图5)间质性肺疾病(ILD)已知原因ILD(例如药物、环境、胶原血管疾病等)特发性间质肺炎(IIP)肉芽肿ILD(如结节病等)其他(例如肺朗格汉斯组织细胞增生症)典型IIP:特发性肺纤维化(IPF)非特异性间质肺炎(NSIP)呼吸支气管炎合并间质性肺疾病(RB-ILD)头皮屑间质肺炎(DIP)隐源性机械肺炎(COP)急性间质肺炎(AIP)罕见的IIP:淋巴组织间质性肺炎(LIP)特发性胸膜间质纤维化(PPFE)急性纤维素机械肺炎(AFOP)未分类的IIP图1 .间质性肺疾病的分类图2 .一般IPF的HRCT性能：双下肺胸膜下可见的蜂窝肺阴影(箭头)(照片来源：Keke vian a，Gershwin me，Chang c . diagnosis and class ification of idiopathic pull monary fibrosis . autoimmunity reviews）图3 .NSIPA/B .肺疾病CT显示双下肺研磨玻璃影，明显支气管扩张和双下肺容积减少；C/D .病理显示弥漫性肺泡间隔增厚，肺泡结构仍保留，没有蜂窝变化或成纤维细胞聚集。(照片来源：Travis wd，costfabel u，hansell DM，et al . am j respir crit caremed . 2013 sep 15；188 (6) :33-48。）关于间质性肺疾病如何适当分类的争议仍然很多。到目前为止，ILD的分类不断变化和修订，反映了对ILD的认识不断发展。IIP是ILD中呼吸系统医学中常见的类型。第三，间质性肺疾病中特发性间质性肺炎(IIP)的最新进展(a) IIP分类进展的主要概述：IIP是间质性肺疾病的重要组成部分。自2002年ATS/ERS指南后，到2014年为止，仅IIP的相关进展再次更新。指南概述如下：Nsip目前被认为是一种特殊的临床病理类型。临床上经常出现明显异质性的一些研究表明，部分患者可能会进行晚期肺纤维化。NSIP标准的定义有助于诊断疾病。2.对SR-ILD的认识有所增加，包括肺气肿和癫痫纤维化患者。仅患者吸烟史、CT的影像特征(玻璃样阴影和小叶结节)、肺泡灌洗液(黄褐色暴食细胞，淋巴细胞不足增加)的特征，临床上不再做手术活检的RB-ILD患者就增加了。3.IPF是一种众所周知的可以长时间保持稳定的异质性疾病，但也有部分患者可能在快速进行中死亡。4.对“急性恶化期”有更好的定义，经常出现在慢性纤维性IIP患者(IPF和NSIP)中。5.部分IIP患者可以表现为复合肺损伤，很难具体分类。合理的IIP分类管理有助于更好地了解ILD，尤其是一些无法获得活检标本、无法诊断HRCT的患者。7.PPFE是一种罕见的IIP类型，通常是特殊的，缺乏一般的组织类型。为IIP诊断和药物治疗提供有用依据和帮助的分子标记。相关基因研究可以给IIP诊断和分类带来新的革新。(b) 2002年ATS/ERS后IIP的基本进展1.多学科联合诊断方法：(1)IIP多部门合作：IIP通常表现为动态开发，需要临床医生、放射和病理等多个领域的合作。对于IIP诊断，临床病史(症状、特殊暴露、吸烟史、基础疾病、肺功能和检查室检查)和视频更改很重要。但是，多学科结合方式不会削弱IIP诊断中肺活检的地位，在病理学家识别出特定病理模型(如NSIP或COP)后，临床医生必须重新考虑潜在原因，如外源性过敏性肺泡炎、胶原血管疾病和药物暴露。)，以获取详细信息(2)IIP的诊断基于排除吸入剂暴露或胶原血管性疾病等其他已知原因的间质性肺疾病。(3)IIP诊断者的一致性：临床医生、放射科和病理学家根据临床经验整合所有状态数据，诊断、验证、更正和确认疾病的一致性。2.遗传性间质肺炎(familial interstitial pneumonias，FIPs):最近的研究发现，一些IIP案例与家庭相关(约2-20%)，但目前，该医疗记录的一部分仍被归类为IIP。约20%的FIPs案例主要是TERC、SFTPA2、TERT和TERC异形体突变。散发性IPF主要与端粒酶的缩短有关。80%的FIP患者是垂直遗传，提示可能是常染色体的病因。全基因组扫描发现MUCB基因可能与遗传性和散发性IPF都有关。因此，FIP可疑患者应同时进行家族性疾病调查和基因检查。(c)自2002年ATS/ERS以来IIP的最新发展1.慢性纤维化IIP:(1)特发性肺纤维化(IPF)IPF被诊断为慢性、进行性、不可逆转的肺纤维化，多年来使临床医生陷入混乱。IPF是一种异质性疾病，人们普遍认为某些患者可以长期稳定下来，但有些患者可能快速进行，甚至死亡。一般来说，IPF的预后比某些肺癌患者差(中存活2-5年)。IPF的诊断和治疗长期没有很大进展。IPF对60-70岁以上老年人吸烟/吸烟者的男性有好处，欧洲的发病率为1-23/10万人。2011年最新指南提出了IPF的诊断标准。除其他可能原因外，间质性肺疾病，典型UIP表达和典型HRCT表达(图2)。和表1)1。)HRCT以UIP表现“可能UIP”和肺活检。表1 .HRCT性能：可能的UIP胸膜下，基底多；变更格点形状；没有与UIP性能不匹配的迹象。UIP性能胸膜下，基底多；变更格点形状；没有与UIP性能不匹配的迹象。蜂窝肺a和UIP的不一致迹象：重型肺疾病、支气管血管周围、广泛磨玻璃阴影、扩散微结节、多囊变化(远离蜂窝)、气阱、支气管肺变化目前，IPF的治疗策略略有变化，如表2所示。表2 .IPF治疗指南药受到推荐推荐级别水平证据糖皮质激素秋水仙碱环孢素a糖皮质激素免疫抑制剂糖皮质激素氨茶碱乙酰半乳酶的乙酰半胱氨酸-干扰素波生弹依纳西夫抗凝剂皮菲尼凯农不建议使用不建议使用不建议使用不建议使用大多数IPF患者不使用大多数IPF患者不使用不建议使用不建议使用不建议使用大多数IPF患者不使用大多数IPF患者不使用强大强大强大强大弱势弱势强大强大强大弱势弱势低低低低低低高中间中间很低低-中(2)非特发性间质性肺炎ATS研讨会概括了NSIP的诊断标准。基于案例和现有文献，建议将NSIP视为IIP的一部分，删除“临时”定义。NSIP的发生不仅是特发性/原因不明，对于包括CVD、HP、药物毒性、家族性肺纤维化在内的患者来说也是可能的，这一点很重要。多学科诊断对特发性NSIP诊断非常重要。NSIP最常见的HRCT变化是双肺研磨玻璃等变化(见图3)。75%的NSIP患者出现了伴有伸展性支气管扩张和支气管扩张的不规则网状阴影。胸膜不利于UIP和NSIP的差异。实际变化有机肺炎(OP)的变化可能需要CVD。NSIP肺CT一般没有罕见或蜂窝肺变化，但在后续随访中会更多，更严重。NSIP的主要组织病理学特征可以与病时相对应，总结出不同程度的间质炎症和纤维化、无纤维蛋白的母细胞灶、UIP、DIP、急性间质性肺炎、机化性肺炎、蜂窝纤维化等病例特征。大部分NSIP患者治疗后可以痊愈，部分处于稳定或缓解状态，部分在少数患者身上复发，部分在纤维化末期最终可能因呼吸衰竭死亡。NSIP的预后优于IPF。2.吸烟相关的特发性间质肺炎(smoking-related IIPs):伴有间质性肺疾病(r b-ILD)、头皮屑间质肺炎(DIP)和肺朗格汉斯组织细胞增生症(PLCH)的呼吸性微基炎被统称为吸烟相关的肺部疾病，因为吸烟被认为是这三种疾病的常见原因。RB-ILD和DIP在临床症状、影像和皮质激素治疗的反应上更相似，确认两者都