事故管理课件

1、事故管理、2、安全联络人安全经验共享、3、首先提出问题，列举参加事故调查时遇到的12个问题。 -全班同学自由发言2分钟- -请记录自己的问题和其他同学的问题(相互独立，无限)，互不重叠，大胆假设，寻求证明。热身问题，4，授课目的，事故调查理念，方法和技能学习调查，沟通和后续行动计划的制定流程，授课目的，5，目录，6，授课内容，事故调查流程的最佳做法，7，全面调查流程，组成调查团队收集证据，确定事实，分析信息，识别重要因素， 确定应加强的系统并提出纠正和预防措施，跟踪执行交流调查结果报告的改进建议，初始反应初始报告、现场处理、8、初始应答，立即报告的直线主管考虑开始应急救济(包括死亡、严重人员损伤和严重环境和现场影响)，监护人(包括自身安全) 尽快保护人员免受伤害，尽可能减少现场隔离保护现场不受气象影响，收集、识别实物和数据记录，根据需要妥善保存，对重要人员访问事故现场和设备的照片记录，保护社区，保护社区和环境免受伤害， 尽可能减少事故发现、判断、9、初期报告、地区负责人、10、杜邦事故的分类和分类、11、四川省销售的分类和报告规定、12、全面调查流程、现场处理、事实确认、组成调查组收集证据、确定事实、分析信息、识别重要因素、 查明应加强的系统，提出纠正和预防措施完成报告，交流调查结果，追踪执行改进建议，追踪初始反应报告，13、设立调查组，14、发生构成典型调查组事故的地区主管(典型的是他领导)工程和维护人员(如机械、电力和仪表) 相关SHE人紧急事件主管受影响地区一线主管操作员从不参与事故的地区其他主管级成员承包工作的，承包商经营者和员工接受事故分析技术培训的其他专家和顾问(采购、法律、医疗等)确定15个事实，对实物进行彻底检查保护、图示化， 采访事故经历者、目击者、爱情者，排列一系列事件发生前后的顺序，认识到脱离了正常的条件和状况，它们是多么不引人注目，4 .确定事实，讨论：什么样的事实？ 16、事故发生相关技术和设施技术背景信息事故现场图纸/场所标准操作程序事故相关技术和设施危害分析安全管理程序和保障措施、事故发生过程的描述按时间顺序了解人员伤害、化学品暴露、财产损失描述事故发生的环境，主要人员、 确定实物和文件的证据，仔细确认事故现场的实际情况(例如，容器向北侧喷射20米，“受伤者距设备4尺，俯卧着)”。 确定事故救援活动给事故现场带来的事故发生前的相关事件，17、确定证据来源的证人(名单)拍照解说的事故现场的视频事故的最初位置图草绘易损坏的证据，如设备的碎片轮胎地面的液体等，18、证据类型、管理系统方面、训练记录规则/程序预防性维修变更管理危害分析审核/审核交流文化，实物方面，气象资料工具个人保护用品(PPE )机械设备的化学物质容易消耗，在不稳定的相对稳定的人员方面，一般员工管理者承包商的供应商访问者，保证证据的完整性的证据是固体、 液体和气体必须以合理的顺序测试和分析实物证据，直接观察事故和事故影响的人和事故相关技术，受设备和系统影响的人，19，以适当的方式处理“你理解的信息”，关注“对方的心情”，确保重新说明和总结问题的效果， 为了确保信息的正确性，要集中“先入为主”，正确理解你所听到的信息的细节，增强对自己理解能力的自信，在提问时对事故相关人员表示真诚的关心，小王下栈桥时跌倒扭伤了脚踝。听说小王到昨天为止都急于想完成工作。 因为她想准时去幼儿园接四岁的女儿。 有人看见他摔倒时没有扶住楼梯扶手。 咨询开始时，你如何表达对他的兴趣？ 小组讨论，20，采访问题中的注意事项，仔细观察了对、身体语言的同情。 掌握先听一般问题，给复杂问题以肯定的态度，给予积极的鼓励(表达你的兴趣和关注)充分的时间，先主要谴责问题从复杂问题中打断话题是没有耐心的，21、总结事实意见和事实， 不是假设从实际证据中得到信息而是从文书记录中得到信息，而是区分意见和事实，确认事实，组成调查小组收集证据，确定事实，分析信息，识别重要因素，确定应加强的系统，提出纠正和预防措施报告调查结果，跟踪改进建议，报告初步反应， 23全面调查23 确定关键因素、实物故障、人员行为、系统缺陷、培训、交流、程序、责任制和审查等设备或设备故障等人为错误、疏忽或违规等，目标通常是22个要素之一，或者是包括外部组织在内的另一个终点(质量缺陷)、 决定因素，24，OperatingSystems，manykeyfactorsarefoundinouroperatingsystemsandarenoteasilyvisible .DeterminingKeyFactors，3-5，25，例如错误操作或违规规则不合理吗？ 你知道吗？ 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 最近有重大的感情变化吗？ 你现在有过劳吗？ 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 26、全面调查流程、现场处理、加强安全管理体系、重要因素、事实确认、组成调查组收集证据、确定事实、分析信息、识别重要因素、确定应加强的体系并提出纠正和预防措施报告调查结果、跟踪执行改进建议、报告初步反应、27、 确定应加强的体系，28，提出纠正和预防措施，29，记录调查结果，30交流调查结果，31，着力于全面调查流程、现场处理、改进，加强安全管理体系，确认关键因素、事实，组成调查队收集证据，确定事实，分析信息，识别关键因素， 确定应加强的系统，提出纠正和预防措施报告交流调查结果，跟踪改进建议，跟踪初始反应初始报告，32，跟踪执行效果，确立适当的程序，报告中提出的各项建议对各项建议已经采取的措施，直到所有建议得到有效执行，所属主管才能满足建议的意图本建议所依据的分析有重大事实，为了保护公司员工、承包商和社区的健康安全，不需要本建议(此时应该提出其他建议)，所有地主管也可以拒绝实施，33、总结分析以改善管理体系34、课程内容、 体会事故调查过程的最佳实践(回顾)、35、练习、36、目录、37、案例、事故调查的管理目的，在某个工作场所禁止手机，手机信号可能会在该工作场所引起爆炸等事故。 但是，一位主管说：“定期检查时听到手机铃声，看到一位员工匆匆奔跑”(从CNPC的某单位的生产记录中) 38，点评：这是典型的违反。 虽然没有发生事故，但会提醒我们管理系统存在脆弱性和不足之处。 抓住这次“未遂事故”，认真分析，弥补管理系统的脆弱性，找出不足之处，进行改善。 我们以最低的代价改善了安全管理。 这是事故管理的真正价值。39、找到关键因素，积极采取措施，类似的关键因素更多， 或者预防引起更大事故1 .避免再次发生-确定并执行关系整理行动-寻找在沟通中学到的教训2 .发现安全管理系统的缺陷-发现可能引起其他事故的条件SHE政策、程序、 促进指导和标准的发展和改进3 .表明你对安全的承诺-提高员工对安全工作的信心4 .创造公开氛围-鼓励员工参与分析和决策过程-促进对事故的沟通和理解40、目录41、发生一件事、 有可能会带来不好的结果，也有可能不会带来实际的不好的结果，但根据我们的常识和经验，判断不希望结果的可能性很高的事故总称为事故。 杜邦事故定义，事故，42，发现或报告事故，过少报告：另一个事故报告“违反核心价值”，员工报告，管理层巡回监察，发现事故，43，讨论，如何提高事故报告率？ 实现百分之百的事故报告？ 看漏了“小事故”的常见原因，员工的认知能力：员工不知道“发生了什么事情应该作为事故来管理”。 员工的风险承担能力“高”:一般的小事件没有带来重大后果，员工很熟悉。 整个工作环境都是这样，如果某个员工把小事情当作事故来管理的话，就会被视为小问题。 另一方面，明确定义应该考虑什么事故。 这涉及事故的定义和分类等级管理。 另一方面，要继续通过日常工作的一部分进行训练，使员工能够清楚理解，必须警惕异常和事故。 政策没有详细制定，操作性差，对基层(现场)的员工和经理的训练也不充分。 基础执行时，心里没有明确的尺度，判断不容易。 沿袭师傅经验性的做法，按照习惯性的应对方法，养成了本来应该重视报告的事故多数的习惯。 这是小事故报告中有漏洞的原因。 45、小事故的常见原因是安全文化：对事故的态度。 因为事故是被批判的理由，管理不善的表现，所以基层不想传达喜讯。 所以，即使发现异常信号，也希望大型化小、小型化。 发现了事故，但造成了故意不报告的管理现状。 46、如果没有发现或者没有报告事故，可能会有两种结果。 一是因为缺乏正确的应对措施，事故的结果可能会更加严重。 其次，由于未采取消除第一起事故原因的措施，另一名员工发现他处于同样的状况，可能会受到伤害。 金字塔的原理强调的是，通过有效管理金字塔下层的“小事故”，发现管理中的缺陷，从而预防“大事故”。 因为小事故和大事故有相似的原因。 从这个角度来看，能够有效发现“小事故”而不能报告的不是小事，而是会引起高级管理层重视的危险信号。 事故信息可以全面报告，管理层可以管理事故，根据事故调查的结果可以改进管理系统。 因此，及时报告事故是事故管理的基础。 47、目录、48、谁应该负责事故的调查？ 我们认为，直线职能管理人员应负责调查所有事故。 管理层的责任，保证报告一切事故。 营造鼓励公开信任和尊重的气氛。 确立体系和程序。 传达事故调查的意义。 提供资源和优先权。 执行跟踪以避免重复发生。 确认交流系统的有效性。 四十九、事故管理的直线责任制，直线管理者应当为有效执行事故管理流程奠定基础。包括：1)创造相互信任、相互尊重的氛围，能够坦率地进行事故报告和调查；2 )保障事故管理所需的资源；3 )建立体系和程序；4 )开展监察和监督，确保事故管理程序有效地发挥作用；5 )参与若干事故调查；6 )交流调查结果；7 )调查小组的提案有效事故管理过程中涉及到的职场和部门包括员工个人、基层组织SHE专家、基层组织直线管理者、人事部门、区域和事业部门等。 在事故管理中，杜邦坚持直线责任原则50、研究和执行事故调查中直线责任制的关键是什么、51、下表列出了相关的岗位事故管理责任、52、53、目录、54、讨论和事故原因模型55、关键因素是指可能引起事故的因素。 明显的因果关系虽然没有被发现，但根据逻辑和常识，有可能被判定为事故的原因。 56、关键要素(一个) 的物理要素是指与事故有关的设备故障或设施故障、物理要素，如安全阀调压、错误设备爆炸。 57、关键因素(其人的行为要素是指可能与事故直接相关的人的失误、过失或无法明确判断为错误的决策，人的行为要素是指在从事有经验、受过训练的操作员不能正确遵守操作程序等危险作业时，个人防护用品的使用不当的哈58、关键要素(其系统要素对导致事故的管理系统缺陷(训练、交流、程序、责任和审查等系统要素：泵轴承未进入现场预防和预防维护计划的现有操作员的培训计划，不包括非常规的工作程序)进行评估59、重要因素不是造成事故原因的正确因果关系，1 )任何事故发生后的调查都很难正确识别真正的因果关系本身。 2 )民事法庭中，正确的因果关系的评价和责任追究是人们关心的重点，事故调查的重点容易从原因查明转移到责任追究上。 在杜邦实践中，不主张将重要因素标记为原因或根本原因60，因果关系科学解释是a导致b的许多因素之一，a是当前人们可以认识和理解的一个因素，不一定是b导致的，也不是a与b之间的充分条件只是概率关系。 因为是a。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 我是b。 的双曲馀弦值。 的双曲馀弦值。 61、例、62、杜邦明确区分事故调查和责任追究，事故管理的公司标准中不应追究责任的内容责任追究是独立于事故调查程序的纪律处分(责任追究)和事故调查是完全不同的两个管理程序，其所属部门也不同的杜邦慎重处理事故中的责任追究。 例如，主观故意违反公司人寿保险条款的，公司会慎重评价。 63、目录、64、讨论、区分人为错误和违规对事故管理有意义吗？ 65、区分人为失误和违规，根据现代事故的原因理论，事故发生需要冲突很多原因，所有因素都是必要的，单一因素不足以破坏系统的防护机制。 产生直接不利影响的错误和违规可视为不安全的行为，它们往往与一线人员有关。 错误和违反完全不同。 两者都有可能导致系统故障或危险，有可能引起事故，其区别在于意图。 违反是主观故意行为，错误是无意识的。 不管是错误还是违反都不可能引起事故。 无法区别错误和违规