急性间质性肾炎的诊断与治疗PPT课件

急性间质性肾炎、解放军第404医院区彦琪、急性间质性肾炎(acuteinterstitialnephritis，AIN )是指多种原因引起的急性肾间质、肾小管损害，又称急性肾小管间质性肾炎。 患者在生病前，多应用某些药物、感染或系统疾病的历史，临床表现为突然出现的急性肾功能障碍、蛋白尿、血尿及白细胞尿，患者可伴有发热、皮疹等全身变态反应，病理上无肾间质炎性细胞浸润、间质浮肿和肾小管损伤、肾小管损伤。 该原发性AlN屡见不鲜，是常见的肾脏疾病之一。 AlN的发病率在肾活检中占2-3%，在ARF发病的所有患者中，AlN占29.5%。 AlN多见于老年人，AlN是老年人急性肾衰竭的最主要原因，占39%。一、病因、一、药物：引起AlN的首要原因，与药物相关的AlN约占71.1%。2、感染： AlN的第二个原因，约占15.6%。 包括对肾实质直接侵入的感染(肾盂肾炎、肾结核)和全身性感染的反应。 前者引起的AlN，ARF少见发生后者通过积极处理原发病、适当支持、必要的替代治疗，恢复肾功能，预后良好。3、系统性疾病引起的AIN占第三位，包括SLE、结节病、干燥综合征等自身免疫性疾病、尿酸性肾病等代谢性疾病和淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等肿瘤引起的AIN。4、特发性AlN :组织学特征为典型AlN，发现上述病因，未予证实。 本病临床上强调非少尿为ARF，约1/3患者多合并眼色素膜炎。 目前认为本病是一种自身免疫性疾病。 本病无病因，多发于中青年女性，无合并眼色素膜炎的特点，可鉴别为最常见的药物性AlN。 本病对皮质激素疗效明显，肾功能可在12个月内完全恢复，遗留永久肾衰竭者不足5%。二、药物致急性间质性肾炎，一、病因：引起AlN的药物较多，可列出的药物有121个。 抗生素占2/3，其中-内酰胺类最多，青霉素类和头孢菌素类最常见，其次是氨基磺胺类和利福平等抗结核药类，再次是非甾体类抗炎药(NSAIDs )。 细胞免疫和体液免疫与AlN的发病过程有关。 AIN活检病理显示，肾间质浸润细胞多为t细胞，药物性AIN肾间质中尤其是CD4细胞显着增加，显示细胞免疫起主要作用的少数药物经青霉素在AlN患者血液中检测出抗TBM抗体，通过体液免疫抗体的免疫反应对该类患者的发病起作用肾间质炎细胞的浸润和免疫复合体的形成，会诱发一系列免疫反应，释放细胞因子和各种炎症介质，使其活化，进一步进行间质炎症反应，肾间质成纤维细胞和细胞外基质增殖，引起肾纤维化和慢性肾衰竭。 2、发病机制：病变呈双侧肾弥漫性分布。 肾间质有淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞浸润，伴浆细胞、嗜酸细胞、中性粒细胞浸润，常呈片状分布，严重者呈弥漫性，也有间质和小管周围可见肉芽样病变的病例。 间质水肿常常明显，使肾小管彼此分离，间质区域扩大。 局部肾小球病变，小管基底膜内可见炎性细胞浸润、小管炎、小管上皮细胞肿胀、刷状缘脱落、肾小球坏死、TBM破裂。 肾小球有正常或轻度系膜增生。 3、病理：4、临床表现：药物性AIN的典型临床表现为发热、皮疹、关节痛等全身变态反应表现； 其发生与用药量无直接关系再次暴露于同一药物等，出现同一症状。 不同药物对AlN的临床表现并不完全相同。(1)肾脏所见：尿检异常：少量蛋白尿多(1% )，5%可确立药物过敏性AlN诊断。、肾小管损害：肾小管损害常见，出现糖尿病、氨基酸尿、高氯酸等近端肾小管损害的症状，也出现尿渗出、钠排泄增加等远端小管损害的症状，但慢性间质性肾炎不明显。 由于钠的积存极少，高血压和浮肿的发生少在与原发性肾小球疾病的鉴别上很重要。、肾功能障碍：突然出现重度不同的肾功能障碍，尿细管障碍和尿细管过滤率下降，SCr、BuN上升。 20-50%的患者为ARF，多为非少尿性，老年人和病情严重的人出现少尿性ARF。(2)肾外表现：腰痛：肾间质炎症反应和浮肿导致肾脏肿胀，肾复膜受拉，约1/2患者存在单侧或双侧腰痛，常为患者就诊主要原因的体检中，发现两肾区有压痛和叩击痛。 b超示双肾体积增大或正常。变态反应表现：甲氧西林相关AIN患者80%以上发热，其他药物性AIN发热较少的皮疹为多形性红色痒疹、多形红斑或脱屑样皮疹，部分患者轻度关节痛、淋巴结肿大及嗜酸细胞增多，IgE水平上升。 与NSAIDs相关的AlN至少显示出上述超敏感反应。 发热、皮疹、嗜酸细胞增多的AlN患者不到30%。 表明了药物性AlN临床表现的多样性和复杂性。5、诊断：诊断条件：药品使用史； 全身变态反应表现尿常规异常肾功能异常：肾小球功能障碍及肾小球滤过率下降腰痛，超声检查显示双肾增大。以上5条或4条中任3条者，可以排除急性肾炎、急性肾炎等肾小球疾病和急性肾小球坏死者，临床诊断可以成立，但确诊必须依赖肾组织病理检查。 停止重症病例和药物，治疗后症状也有进展的人，应该进行肾活检。6、治疗、(1)病因治疗：消除原因：及时停用相关药物糖皮质激素(简称激素)治疗：激素治疗被认为具有重要价值，激素可以预防、减轻进一步损害肾脏结构和功能，促进肾功能的恢复。 常用泼尼松龙，初始剂量为1mg/(kg.d )，1个月内逐渐减量，停药。 重病患者用甲泼尼松龙0.5g/d冲击24天后内服泼尼松龙可维持。 激素用于青霉素、头孢菌素类和氨基磺胺类等药物过敏性AlN的NSAIDs和利福平等抗结核药物对AlN无明显疗效，但均为回顾性小样本研究，随机对照资料因此，药物性AlN的诊断激素治疗作为病因治疗应予以重视，特别是过敏性AlN和发病时依赖血液透析的重症患者，应积极应用激素治疗。支持，(2)治疗：一般治疗：观察尿量、体重和血压的变化，加强营养支持，积极纠正保持容量平衡的水碱平衡，防治感染。 血液透析治疗：有效的血液透析治疗为营养支持和液体治疗提供了条件，保证了重要的器官功能，为积极治疗原发病腾出时间。 因此，血液净化应尽快进行，尤其是病情复杂，并发多器官功能障碍和少尿型ARF患者，强调血液透析治疗应更早进行，在检测指标达到尿毒症水平之前不可透析。 促进肾小管上皮细胞再生：冬虫夏草(简称虫草)的应用：虫草刺激肾小管上皮细胞表皮生长因子的表达，稳定溶酶体膜减轻溶酶体损伤，减轻脂质过氧化损伤，改善肾血流和能量代谢，抑制肾纤维化等多种机制，研究肾小管上皮的再生和修复研究报告指出虫草对氨基糖苷类肾毒性障碍和流行性出血热肾障碍等有效。 临床上可选择百苓胶囊、金水宝等虫草制剂。 促红细胞生成素(EPO )的应用：近年来的研究表明EPO在治疗ARF中具有重要作用。EPO能减少肾小球上皮细胞凋亡，促进小管上皮细胞再生，直接刺激血管内皮细胞有丝分裂和血管形成，减轻ARF肾损伤，促进肾功能修复。 因此，EPO可作为急性肾功能衰竭的新保护剂和治疗药物应用于临床，但应用何种剂量仍需进一步探讨。7、预后、药物致AlN患者，多预后良好。 不同药