机械通气临床应用PPT课件

机械通风的临床应用，常用机械通风方式的机械通风的临床应用机械通风的适应证，禁忌证常见并发症的机械通风参数的设定进行机械通风时的一些具体问题机械通风的撤退，机械通风，常用通风模式，控制通风辅助通风-控制通风同步通风压力支持通风， 控制通气(controlledventilation，CV )，呼吸器完全替代患者的呼吸，呼吸频率、通气量均有呼吸器控制，属于完全的呼吸支持。 对于自主呼吸消失、微弱或伴有呼吸停止的患者，需要抑制患者的强烈自主呼吸，控制通气，容量控制通气(VCV )呼吸器需要以预先设定的通气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支撑。 压力控制通气(PCV )呼吸器在预先设定的频率和吸气压力下工作。 辅助通气(assistedventilation，AV )在有自主呼吸的患者进气时，由呼吸器提供部分通气支持。 呼吸机送气过程在患者自主吸气时，引起气道压力下降。 最常用的辅助通气压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV )是在患者开始吸气时，呼吸器提供预设的气道正压，帮助患者克服吸气阻力，在预设的触发灵敏度和吸气压力支持水平下，患者自身进行呼吸频率、吸气、呼吸辅助-控制通风(assist-controlventilation，A/C )、CV与AV的有机结合允许患者建立自主呼吸频率，并在自主呼吸频率低于预设呼吸频率时，呼吸器自动提供呼吸补充。 同期间歇指令通气(synchronsynchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV )，呼吸器以预设频率向患者传达正压通气，允许患者在两个机械周期间自由呼吸，指示呼吸与患者自主呼吸同步进行。 机械通风常用通风模式选择、A/C或PCSIMV PSVPSV、 呼吸器的参数设定、换气量(每个通气量)呼吸频率呼吸比(吸气流速)吸气压力氧吸入浓度触发灵敏度(Trigger )警报界限、呼吸器通常参数的设定Vt (换气量):400-500mlf (频率) :12-20次/minVi (吸气流速):40-100L/minTi (吸气时间) :0.8-1.2sFiO2(吸氧浓度):40-60%PEEP (呼吸末正压):3-5cmH2OI:E (呼吸比):1:1.5-2，通气量(Tidalvolume) VT )、VT的设定因人而异，但目前，VT的体重VT较低，为58ml/kg，无气肺、低VT过高，气压损伤、呼吸性碱中毒、心输出量减少。 呼吸频率(Respiratoryrate，RR )，呼吸频率一般为1220次/min。 呼吸频率过快可能导致呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压损伤等。 呼吸频率过低，出现低通气、低氧血症，呼吸能力增加。呼吸比(Inspiratoryexpiratoryratio，I:E )、呼吸比=吸气时间(Ti)/呼气时间(Te)(1)呼吸比一般选择1:1.52 . (2)有闭塞性通气功能障碍，可选择1:22.5。 (3)有限通气功能障碍，多选择1:11.5。 (4)如有必要，可适用反比通气12:1。 吸气最后憋气的时间可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡中氧向血液中的分散，减少无效通气，提供测量呼吸道阻力和静态依从性的机会。 吸气末端屏气时间过长，平均气道压力增加，心脏负担加重，一般不超过呼吸周期的20%。 控制进气流速(Inspiratoryflowrate )、定容型呼吸时，通常设定为40-100L/min的高流速，可以减少进气功，使患者舒服，减少内源性PEEP，但增加进气峰压。 低流速可以降低进气峰压，降低气压损伤的危险，同时可以减少呼气时间，增加残馀气体，使患者不快。进气流速(Inspiratoryflowrate )在控制定容型呼吸时通常设定为30-60L/min，流速过快，峰值压力上升，肺内气体分布不均匀，进气时间长，流速过慢，进气压力(inspiratorypressure，IP ) 根据患者实际通气量的大小和呼吸道压力情况调节进气压力水平，尽可能保持较低水平，最初可设定为20cmH2O左右。 压力支持级别(pressuresupport，PS )压力支持级别通常设置为10到20 cmh2o。 根据患者的情况，慢慢调整压力水平，减少到56cmH2O的情况下，可以考虑禁用压力支持。 氧气吸入浓度(fractionaldoxygen，FiO2)，如果患者是明显的低氧血症，最初的氧气吸入浓度大于60%或100%，PaO2为60mmHg。 氧中毒30天0.72天1.030小时，触发灵敏度(Triggersensitivity )，压力触发时，灵敏度一般设定为-0.5-1.5cmH2O。 流量触发器更敏感，必须设定基本气流和流量灵敏度。 灵敏度过高时，会自动切换。 灵敏度过低会增加呼吸的工作，或者无法通气。 呼气末端正压(PEEP )是FiO260%、PaO260mmHg是应用PEEP的指标。 压力和功能残气容积(FRC )的曲线形态与“s”形的倾向相似，该曲线有两个转折点，在下转折点上方的1-2cm处为最佳PEEP。 如果可以利用外源性PEEP对抗内源性PEEP，直接测定内源性PEEP的话，通常选择其80%作为PEEP水平。 什么是最佳PEEP，最大开放(不太扩张)肺泡的最低PEEP值是最佳PEEP。 最高PEEP时，肺的适应性最高。 逐渐增加PEEP值，计算肺的静态柔度，达到最大静态柔度时的PEEP值为最佳PEEP。 报警设定、每分通气量的报警上下边界通常设定为每分通气量的上下20%30%左右。 气道压力警报上限为气道峰值压力的510cm左右。 呼吸频率上下界：控制通气时为设定值的上下5次/分钟，常用监测指标、生命体征、生理功能状态、胸部血气监测指标呼吸功能监测指标、呼吸状况评价、呼吸机自身监测参数、通气量(每分钟通气量) 呼吸频率呼吸比吸气峰值压平均气道压床压PEEP柔性氧浓度波形、机械通气期间的压力监测吸气峰值压平台压或吸气末静压平均气道压、吸气峰值压(PeakInspiratoryPressures，PIP )、呼吸器给患者送气时，气道压为PIP与气道阻力、呼吸系统弹性、进气流速有关。 PIP不应该过高，为了减少气压损伤最好限制在40cmH2O以内。 另外，平台压力(PlateauPressures，Pplat )在进气终端(设定的湿气量的输送完成后)进气之前，不供给气流，气道压力从峰值压力下降，形成平台压力，正常值为5-13cmH2O。 Pel与呼吸系统的适应性有关，适应性越差，Pplat越高。 Pplat能反映最大肺泡压力，应尽量使Pplat小于30cmH2O，减少气压损伤。 平均气道压力(meanairwaypressure )、连续数呼吸周期的气道内压平均值，其大小与进气峰值压力、平台压力、呼气末压有关，与I:E有关。 进气正压增大，I:E增大，呼吸频率增加，进气末正压时间延长，呼气末正压使平均气道压力上升。 请尽量将平均压力控制在25cmH2O以下。气道阻力- Raw、气道内气体活动产生的摩擦阻力，在气道压力差和气流流量的比机械通气时的Raw=患者raw呼吸道阻力气管阻力气管阻力气管直接监视或(PIP-平台压力) /气流流量正常值23cmH2OL-1s-1:气道内分泌物多，气道痉挛、闭塞、气胸、依从性(c ) 单位压力变化引起的肺容积变化，C=V/P动态和静态成分(Cdyn和Cst)Cst :呼吸周期中气流暂时中断时测得的主要反映肺组织的弹力，Cst=VT/平台压力，或=VT/(平台压力-PEEP ) Cdyn :呼吸周期中气流未被切断时测定的Cdyn=VT/PIP或=VT/(PIP-PEEP )胸部总C(CT )、1/CT=1/CL 1/Cc、正常值100ml/cmH2OARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O、2.5ml/cmH2O 撤退机无法指导PEEP的设定，发出警报后如何找出原因不能及时发现原因，无法修正原因的呼吸器持续通气的简易呼吸器的手动通气确定了原因： 气源通报气道压力的患者通报呼吸量的加湿器，呼吸器通报的原因和处理方法是氧气管，压缩空气管接口气源压缩空气机中心气体压氧混合器， 气源报警如何连接接口更换呼吸器，原因处理方法气管插管和呼吸器脱离患者回路，汽化器、积水瓶、接口气道气囊破裂，低压警报如何，重新连接气管插管、呼吸器管路，更换气管插管，积存气道问题气道内的分泌物气管插管的位置改变气管痉挛。 呼吸道的问题是呼吸道浸水了。 湿化罐水过高，呼气阀堵塞，雾化吸入关闭，积存过滤药物的管道被打折，充分湿化，立即正确吸痰，加强翻身，敲打背部，做体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法，如何处理高压警报，原因处理方法如下： 辅助方式机械通气时患者无力、湿气量过低、呼吸频率过慢的呼吸管漏气或连接部位脱落，根据患者的状况改变通气方式、连接配管、处理原因的方法、患者窒息的警报怎么办、分通气量的警报怎么办， 下限报警是降低电视机呼吸频率提高呼吸频率检查气囊，管道是否抑制空气泄漏，通气不足和通气过剩低血压气道痉挛液黏稠机对抗呼吸机相关肺损伤，在呼吸机使用中常见问题和处理，1 .通气不足：气道分泌物的积存和通气管的空气泄漏呼吸机与自发呼吸相矛盾潮湿量少，呼吸频率高的情况较多。 防治方法：采用通气量较低的通气方式，立即清洁呼吸道分泌物，适当使用痉挛剂，注意气道管道连接的严密性。 2 .通气过多：由于通气量多，呼吸频率高。 过度通气会发生碱中毒，氧分离曲线向左移动，组织供氧减少，病情恶化。 换气过度和通气不足，气道平均压力7cmH2O或PEEP5cmH2O影响心输出量。 机械通气后收缩压达到40mmHg可能引起器官注入不良，必须降低通气压和通气量，必要时向静脉补充液体，补充血容量，或适当使用血管活性物质提高血压，维持官注入。心率下降，出现低血压、气道痉挛后如何处理，调整气管插管位置应用氨茶碱激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱药物镇静药、痰液粘稠如何处理，保证每天的液体吸入量，保证气道湿润化吸入祛痰气管内生理盐水或2%碳酸氢钠人机对抗如何调整呼吸机的设置，检查气管插管的位置，确保同步性能良好的呼吸机吸痰，确保呼吸道畅通，预防呼吸机相关肺炎(1)，用气管插管无菌操作呼吸机的配管定期消毒痰，无菌操作湿化时， 应用无菌蒸馏水通过口腔护理控制胃内容物逆流去除声门下分泌物，洗手方法不同患者处理时更换手套预防床头30应激性出血的需求和药物尽快拔除胃管和鼻管，防止胃过度扩张，预防呼吸道相关肺炎的方法(2)， 运动治疗和胸部理疗治疗口服插管(非经鼻)，有避免不必要的反复插管，维持适当的气管导管套囊压力的临床指标时，应尽早拔除气管导管，禁止早期更换呼吸器和相关装置，预防呼吸器相关肺炎的方法(3)，进气峰压过高是气压损伤的直接原因。 表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以进气压峰值为40-50cmH2O作为气压损伤防止界线。 气压损伤发生后，可进行穿刺抽吸，必要时可与闭式引流同时降低抽吸压力。 通气压力和通气量的设定只能达到通气所需的最低水平。肺气压损伤、机械通气的临床应用，一、机械通气适应证、禁忌证常见并发症(一)应用机械通气呼吸生理指标： 4444444444埃、艾653 自主呼吸湿量3ml/kg或正常1/3人。 肺活量1015ml/kg的产品。 每分钟通气量 20L/min的产品。 最大进气负压不能达到-1.96kpa(-20cmH2O )。 生理无效腔/潮气量 0.6者。 第1秒强呼气量10ml/kg者。 在自主呼吸状态下，动脉血气分析结果： pao2 8.0 kpa (60 mmhg )，有继续上升的趋势。 心排血量2L/min或心脏指数1.2L/(minm2)者。 (二)应用机械通气禁忌证：(无绝对禁忌证) 4444444444444444血容量不足休克患者。 伴肺大泡和肺气肿的呼吸衰竭患者。 急性心肌梗塞并发呼吸衰竭时。 大咯血或严重误吸引致窒息性呼吸衰竭。 浸润性肺结核活动期。 (3)机械通气常见并发症及其防治： 444444444444653通气不足或通气过多。 气压伤。 肺胀。 心血管系统并发症。 上消化道出血。 其他：长期气管插管引起的喉或气管损伤、气管导管闭塞、脱出及套囊破裂、深静脉血栓形成、胃肠膨胀、颅内压上升、高浓度氧引起肺损伤等。 二、机械通风参数的设定，(一)分通风量或通风量：定容型呼吸器可以直接设定分通风量或通风量，分通风量=呼吸频率通风量。 成人每分钟通气量可按体重()100ml计算，儿童为120130ml/kg，婴儿为130150m/lkg。 成人潮气量可在712ml/kg范围内计算。 (二)呼吸频率：成人呼吸频率一般控制在820次/min，最常用的呼吸频率为1016次/min。 年龄越小通气频率越快，儿童呼吸频率可为2030次/min，婴幼儿呼吸频率可为3040次/min或更高。 (3)呼吸比(I:e ) :可调整范围一般为11 (34)，呼吸器I:e的范围为616，有些具有逆比换气功能。 有的呼吸器i:e固定在1:2，有的通过调节换气量、呼吸频率和峰值流量来决定。 通常使用的i:e直接设定为1.51.2或1:2。慢性