血液透析血管通路的维护护理要点ppt课件

血液透析中血管通路的维护和护理：1、1、血管通路的历史2、血管通路的特点3、血管通路的分类4、临时血管通路和护理5、永久血管通路的护理6、移植血管瘘的护理2、1、血管通路的历史。科尔夫在1943年发明了血液透析疗法。每次透析后均采用直接穿刺法结扎动静脉，造成严重的血管损伤，限制了临床应用。1960年，Quinton和Scribner建立了用于反复血液透析的动静脉内瘘，这使得血液透析治疗迅速发展，并且是血液透析通路发展的第一个里程碑。1966年，布雷西亚和西米诺建立了动静脉内瘘，使血液透析变得安全和容易，并将血管通路技术带入了一个新的世纪。自体动静脉内瘘作为一种永久性的血管通路，至今已被广泛使用。3，Shalon等人在1961年用Seldinger技术建立了股静脉插管，开创了建立用于中心静脉留置导管的血管通路。锁骨下静脉插管始于1963年，颈内静脉留置导管于1965年在临床上使用，目前仍被认为是深静脉插管的首选方法。特氟隆人造血管出现于1970年。20世纪80年代，聚酯鞘半永久性皮下隧道留置导管应用于临床实践，使得血管通路在治疗中得到更广泛的应用。4，2，血管通路的特点，反复使用血管通路是透析患者的特点，也是长期透析患者的重要薄弱环节，无论何种血管通路，都应具备以下特点：5，3，血管通路的分类，临床血管通路根据使用和使用寿命分为两类：临时血管通路，直接动静脉穿刺，半永久性血管通路(中心静脉留置导管)，半永久性血管通路，自体动静脉瘘，移植动静脉瘘等。6，4。临时血管通路和护理。临时血管通路建立迅速，可立即使用，包括直接动静脉穿刺和中心静脉留置导管。临时血管通路主要用于急性肾衰竭。慢性肾衰竭尚未建立永久性血管通路，内瘘不成熟或由于阻塞、流量不足、感染和其他危及生命的并发症(如高钾血症、急性左心衰竭或需要紧急透析或超滤的酸碱平衡紊乱)而暂时无法使用。肾移植后中毒抢救、腹膜透析和紧急透析；其他疾病需要血液净化治疗，如血液灌流、免疫吸附、血浆置换、连续性肾脏替代疗法(CBP)等。该直接动脉穿刺法操作简单，血流量大，可立即使用，适用于所有年龄组，常用穿刺部位包括桡动脉、足背动脉和肱动脉。缺点：透析期间和透析后有许多并发症，如早期血肿和大出血。晚期假性动脉瘤；透析期间活动受限，透析后止血困难；反复穿刺容易导致血管损伤和与周围组织的粘连，从而影响慢性功能不全患者建立永久性血管通路动静脉瘘。因此，临床应用受到严格限制。8. (2)中心静脉留置导管通路。1 .分类：1单针双腔静脉导管无单腔或单针双腔静脉导管目前，单针双腔静脉导管被广泛使用。2带袖套的中心静脉导管带袖套的中心静脉导管自1987年开始使用。这种导管由硅胶材料制成，其硬度比普通双腔导管小。需要在撕裂的鞘的帮助下将其插入静脉，制作皮下隧道并在皮下导管的出口处埋置套囊。导管的口径较粗，质地较软，在x光照射下，导管的尖端可置于心房内，因而具有较高的血流量。9，2。中心静脉留置导管护理，治疗前检查导管固定翼缝线是否脱落，导管管口是否有渗血、渗出物、红肿或脓性分泌物，周围皮肤是否有破裂、皲裂等过敏现象。1.对导管孔进行消毒后，使用注射器抽取密封在导管中的肝素液体和可能的血凝块。2.从静脉导管末端首次注射抗凝剂。3.护理要点。正确固定透析管道。4.10.透析后，按常规消毒导管端口。用20毫升生理盐水冲洗导管动脉端腔。常规回血后，将相应导管腔容积的肝素封闭液注入动静脉导管腔内。注射肝素密封溶液时，立即夹住导管，以保持导管腔处于正压状态。然后拧紧外延消毒肝素帽。导管的延长端应包裹无菌敷料并妥善固定。5 .指导留置导管患者每天监测体温。如果体温异常，应及时通知医务人员进行进一步治疗。7 .护理要点、严格无菌操作和预防感染。不应打开导管开口，以避免与空气长期接触。下次透析时应更换肝脏共同帽。6，11，3。对中心静脉导管留置患者应进行健康教育。留置导管后应避免剧烈活动，以防止导管因牵拉而滑脱。应监测每日体温变化，观察导管留置部位是否有肿胀和疼痛。如有异常体温、局部红肿、发热、疼痛等症状，应立即通知医务人员，及时治疗，注意个人卫生，如需淋浴，应保持局部清洁干燥。导管和皮肤出口应使用3M胶带密封，以免弄湿后感染。淋浴后应及时更换衣服，123，12，4567。留置导管时，穿脱衣服时应特别注意。对于导管留置，尤其是股静脉留置，颈内静脉或锁骨下静脉留置应尽可能穿双排扣外套，并以合适的卧位休息，以躺在健康的一侧，并避免擦伤留置导管的部分，以避免导管脱出。中心静脉留置导管是患者透析的专用线路。一般不用于其他目的，如输血、输液、抽血等。对于股静脉留置导管，留置导管的运动不受限制。然而，它不适合剧烈运动来防止过度牵引引起的导管滑脱。一旦它滑出，它将立即压迫局部止血，并立即去医院治疗。13，5。永久性血管通路的护理。动静脉内瘘是指通过动脉和静脉的皮下吻合建立的安全、永久性的血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植性血管内瘘。直接动静脉瘘是由自体动静脉血管吻合形成的内瘘。其优点是感染率低，使用时间长。其缺点是等待“成熟”时间长或不能成熟，表现为早期血栓形成或血流不足。发病率为9%-30%。如果静脉没有完全扩张并且血流不足超过3个月，内瘘就会失效，需要重建。动静脉吻合术后，静脉扩张和管壁肥大是“成熟的”，一般需要48周。如果需要提前使用，至少应该在23周后。NKFDOQI建议在内瘘成熟一个月后使用。移植血管内瘘是通过在动静脉之间插入一段移植血管或人造血管而形成的内瘘。14，1。动静脉内瘘部位制作、端对端吻合、侧对侧吻合、端对侧吻合及吻合方法。内瘘是维持血液透析患者的生命线。制造内瘘应最大限度地利用所有可用于制造内瘘的血管。观察指标：观察患者的心率、心律和呼吸，询问患者胸闷、胸闷情况，及时向医生报告并及时处理，观察动静脉瘘是否通畅，如果在静脉侧感觉到震颤并听到血管杂音，则表明瘘口通畅，如果不能触摸或听到杂音，则应查明局部敷料是否与紧密吻合口的静脉侧呈负相关，并通知医生及时处理，A、B、16、2。(2)护理动静脉内瘘，定期更换敷料，严格操作无菌技术，敷料不应过紧，以免触及血管震颤。(3)严禁在造瘘肢体内测量血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作。防止出血引起血肿和内瘘闭塞。(4)内瘘术后3天可进行早期功能锻炼。可以进行手指运动，握拳运动可以进行15分钟一次，一天3-4次，每次10-15分钟。内瘘的重症监护在术后5-7天开始。该方法是用另一只手握住手术肢体的近端，手术肢体反复交替进行握拳球的握拳放松或挤压运动，或用止血带按压内瘘臂的上臂使静脉适度扩张和充盈，同时握住握力运动球，循环释放压力1分钟，每天2-3次，每次10-15分钟，以促进内瘘的成熟。(5)内瘘只能在成熟后使用。内瘘至少需要一个月才能成熟。一般在内瘘形成后23个月使用。17，3。新内瘘穿刺技术的护理应避免血液透析过程中的过度活动，以防止宽穿刺针头损伤血管内膜，造成血栓形成。首次使用时，血流量应为150 250毫升/分钟。禁止强行增加血流量，以防止瘘管长时间塌陷。透析后，应正确止血，且不应过重。穿刺点上下边缘的血管也应轻微受压，手臂应轻微抬高。为了减少静脉回流阻力和加快止血，即成熟的新内瘘的管壁薄而脆，血液的冲击力越靠近吻合口越大。当开始几次穿刺(由有经验的护士操作)时，有必要找出血管的方向，然后穿刺以确保穿刺准确。a .穿刺点通常临时选择肘部或靠近肘部的“动脉化”静脉作为动脉在心脏或离心方向上的血液引导端，并选择下肢静脉或其他小静脉作为静脉回路。内瘘进一步成熟后，动脉穿刺点再次下移。乙，乙，丁，18。血肿发生在透析内瘘使用的血管中。答：确保内瘘针在血管内，血肿不要太大。可以在穿刺部位施加轻微的压力保护。同时，血液可以被快速引入血液通道管以减轻血管压力。一般来说，可以维持连续透析。但是，如果血肿明显增加，应该立即拔针并进行压迫止血。穿刺点(远端)以下的再次穿刺(避免血肿)c:如果再次穿刺困难，血流满意的静脉可变为动脉血，选择静脉穿刺作为回血端继续透析d:如果静脉出现血肿，应立即拔针进行局部压迫止血。尚未完成透析的患者应迅速建立循环以继续透析。如果选择相同的血管进行再次穿刺，则应使用穿刺点的近端或其他外周静脉穿刺。在穿刺失败的情况下，针扣止血法也是保护内瘘的重要环节。针眼上覆盖着止血贴。拔针时，用1.52厘米大小的纸球或纱布球压住穿刺部位，用弹性绷带包扎止血。按压力不仅能止血，还能保持鞋面皮下出血如果处理不当会导致整个手的上臂肿胀，8，20，护理出血，4.2出血的预防和护理，避免内瘘的过早使用，由有经验的护士对新建内瘘进行穿刺，5，在松开止血带时指导观察出血和出血的治疗方法，7，21，不正确的无菌技术操作，穿刺部位消毒不严或穿刺针污染，4。内瘘并发症的护理-感染，4.3感染的临床表现和原因，内瘘血栓切除术或内瘘重建，2.3，长期使用胶布和消毒剂，动静脉穿刺部位皮肤过敏，损伤，溃疡或皮疹，用手抓伤引起的皮肤感染，5，手术切口感染，1，内瘘局部表现为红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞，全身症状包括寒战和发热， 严重病例可导致败血症和血栓性静脉炎，6、因穿刺或压迫止血不当导致血肿形成或假性动脉瘤形成引起的感染，4、22、4。 内瘘感染并发症的护理。感染的预防和护理。败血症患者应使用大量有效抗生素，直至血培养阴性2周。不得在血肿、感染或穿刺部位进行穿刺，应改进穿刺技术，避免血肿的发生。进行健康教育，保持内瘘臂皮肤清洁。透析后不要弄湿穿刺部位。e、严格执行无菌技术操作原则，对穿刺部位进行严格消毒，及时更换被凝血污染的穿刺针。甲、乙、如果内瘘有感染，停止使用内瘘并改用临时血管通路。如果有局部脓肿，切开引流，并在全身使用抗生素。乙，丁，23，4。内瘘出血并发症的护理，4.5出血的原因和临床表现，以及自身血管的不良状况。例如静脉炎、动脉硬化、糖尿病性血管病和血管上段血栓形成。早期血栓形成主要是由于手术过程中血管内膜的损伤、外膜的外翻和吻合、吻合过程中动静脉排列不良、静脉扭曲、吻合口狭窄和旋转以及内瘘手术后绷带过紧。内瘘有压力。甲、乙类药物的作用，如应用促红细胞生成素，会增加红细胞压积和血栓形成的风险。患者的全身原因。如高凝状态、低血压、休克、糖尿病等，d、反复定点穿刺导致血管内膜损伤，e、反复低血压发生，f、压迫止血不当、内瘘长期压迫，表现为静脉侧搏动、震颤和杂音减弱，血管杂音在完全阻断时消失，透析不能进行，透析期间静脉压在部分阻断时升高，g、患者主诉内瘘疼痛、搏动、震颤和杂音减弱，以及透析出血时血流不足。抽取的血液呈暗红色，搏动性震颤和杂音完全消失时，它被完全阻断，临床表现，24，4。内瘘出血并发症的护理，4.6出血的形成及护理，内瘘血管的规划应用，避免定点穿刺，避免反复穿刺造成血肿形成，严格无菌操作，正确的操作方法，规范术后护理；避免早期使用内瘘，甲、乙、根据压力和时间指导患者穿刺，弹性绷带不能包得太紧，丙、避免血量不足和过度超滤引起的低血压，丁、做好教育工作，内瘘臂不能受压，夜间睡眠时要特别注意，戊、高凝状态的患者可根据医嘱服用抗凝药物，f、穿刺或止血时出现血肿，先按压敷冷，穿刺后24小时进行热敷和消肿，血肿处应用喜疗妥，进行按摩将250，000-500，000单位的尿激酶溶解在20毫升生理盐水中，通过动静脉瘘近端的桡动脉缓慢注射，可诱发早期血栓形成。如果无效，应通知医生对内瘘进行再通或修复。g，25，6。移植血管的护理有三种类型的移植物旁路：具有长动静脉距离的直线(J型)吻合术或细长的远端静脉。在前臂或上臂动静脉部分的移植血管上进行环形(U形)吻合，通过前臂的“U”形隧道引出移植血管，移植血管的两端分别与彼此靠近的动静脉部分吻合。间歇性和跳跃性吻合：由于血栓形成、闭塞或狭窄、感染和动脉瘤而进行的动脉和静脉的节段性切除，在两端之间插入一段长度相当的移植物，称为间置吻合；通过移植血管保留病变部位并桥接病变两端的正常部位称为跳跃吻合。人工血管移植后第二天血管移植部位水肿明显，并在24周内减轻或消退。术后48 72小时，抬高术侧肢体，促进静脉回流，减少肿胀(血浆可通过多孔聚四氟乙烯移植物渗出，也称为浆膜瘤)；当局部红肿明显时，可用50%乙醇湿敷。伤口敷料不应太紧，受影响的肢体应抬高。建议触摸瘘管震颤或听到血管杂音，并避免其他外部压力，如血压测量、悬挂重物或佩戴饰物。严禁使用造瘘侧的血管进行输血或抽血，以避免因内瘘出血或压迫而造成堵塞。观察伤口是否有出血，保持敷料清洁，防止伤口感染。如果发现出血且疼痛难忍，应立即通知医生并有效止血。手术后的第一天应该穿袖口宽松的内衣(例如，冬季内衣和毛衣袖子